들어서며
고령화가 진행되고 있는 OECD국가들에서는 1970-80년대부터 국가가 주도적으로 입원, 입소중심의 서비스 제공체계를 지역단위 사회서비스 및 보건의료·돌봄서비스 제공체계로 전환하는 제도개혁들을 추진해 오고 있다. 이로 인해 시설 및 입원 중심의 서비스가 아닌 지금까지 살아온 지역사회에서 자기다운 생활을 영위할 수 있도록 사회보장체계 전반을 전환시키는 커뮤니티케어(Community Care) 관련 정책이 뿌리내리기 시작한 것이다.
우리나라도 2025년 초고령사회 진입을 앞두고 돌봄이 필요한 상태가 되어도 가급적 오랫동안 지금까지 살아온 집에서, 지역에서 생활할 수 있도록 보건의료-복지-요양-주거서비스 제공체계를 갖춘 지역단위 돌봄안전망을 확충해야 하는 시대적 과제를 안고 있으며 이에 대응하기 위해 보건복지부에서는 2018년 11월에 지역사회 통합돌봄 추진 로드맵을 발표하고, 그에 따른 구체적인 운영모델 개발을 위한 선도사업을 2019년 6월부터 추진하고 있다.
2022년 12월 종료예정에 있는 지역사회 통합돌봄 선도사업 운영과정에서 다양한 성과와 한계점이 도출되었으며 무엇보다도 중앙정부와 지자체, 전문가 등 통합돌봄 관계자들로 하여금 지역사회 통합돌봄 구축 필요성이 지속적으로 논의되어야 한다는 당위성에 대한 주요한 매개체 역할을 한 것으로 보여진다. 특히, 통합돌봄 선도사업에 참여한 16개 시군구에서는 노인, 장애인, 정신질환자의 효과적인 지역생활지원을 위해 시군구에 행정조직을 신설하고, 보건의료-요양-주거-복지서비스 신설 및 확대, 지역케어회의 운영을 통한 수요자 맞춤형의 서비스 연계 제공이 가능하도록 공통적인 인프라를 갖추는 노력을 취해왔다.
한편, 윤석열 정부는 110대 국정과제를 발표하면서 국정과제 45번 ‘100세 시대에 대비한 의료·돌봄·일자리 지원체계 구축’을 강조하면서 지역단위 돌봄체계를 강화하는 정책추진 방향을 제시하였고, 이를 구체화하기 위한 정부의 추진노력은 향후 고도화 된 형태로 구체화 될 것으로 보인다.
이에 2019년 6월부터 시작된 지역사회 통합돌봄 선도사업의 추진종료를 6개월 앞둔 현 시점에 지금까지 도출된 지난 약 4여년 동안 선도사업 운영성과와 한계점을 살펴보고, 향후 지역사회 통합돌봄을 제도화 해 나가기 위한 검토과제를 제시하는 것은 매우 의미있는 시도가 될 것이다. 이와 관련하여, 본 연구에서는 1)지역사회 통합돌봄 추진배경과 추진과정을 구체적으로 살펴보고, 2)지역사회 통합돌봄 추진현황, 3)지역사회 통합돌봄 추진과정에서 제시된 성과와 한계점을 종합적으로 제시하여, 4)향후 추진방향을 제시하고자 한다.
지역사회 통합돌봄 추진배경 및 경과
1. 지역사회 통합돌봄의 제도적 논의 시작
우리나라는 <그림 1>에서 제시하고 있는 바와 같이 2025년 초고령사회 진입을 앞두고 세계적으로 유례없이 빠른 속도로 고령화를 경험하고 있으며 특히, 후기 고령인구의 증가와 더불어 기대수명의 연장으로 향후 돌봄수요의 폭발적인 증가가 예상된다.
이와 함께, 가족구조의 변화로 1인 가구와 노인부부세대가 급격히 증가함으로써 가족내 돌봄기능은 저하될 수밖에 없어지면서, 시설이나 병원에 돌봄을 위탁하는 형태로 돌봄욕구가 충족되면서, 복지시설 및 병원 중심의 비효율적 돌봄이 발생되고 있다. 이러한 지역내 돌봄욕구에 적극적으로 대응하기 위해서는 돌봄대상자에 대한 관련 서비스 인프라 확충이 획기적으로 이뤄져야 하지만, OECD 국가들의 평균 공적 사회보장지출 수준에 비해 우리나라는 1/2수준에 머물러 있고, 여전히 소득중심의 대상자 선별과정으로 인한 보편적 서비스로서의 돌봄서비스 이용은 거의 불가능한 상황에 있다.
또한, 돌봄욕구를 충족시키기 위해서는 복지 뿐만 아니라 보건의료, 주거, 일상생활지원 등의 생활욕구에 맞춘 다양한 서비스가 제공되어야 하지만 2000년대 이후 각 제도권에서서비스 확충을 추진하는 과정에서 지역내 분절적 서비스 운영체계로 인해 대상자 중심 맞춤형 서비스를 제공하기에는 다수의 한계점을 안고 있다. 무엇보다 돌봄이슈와 관련한 지역단위 통합적 상담창구 운영, 맞춤형 서비스제공체계 구축이라는 두 가지 과제는 거의 구현되지 못하고 있는 실정이다.
이처럼 2025년 초고령사회 진입을 앞두고 돌봄필요도가 있는 지역주민에게 욕구에 맞춘 보건의료-복지-요양-주거서비스 등을 효과적으로 연계제공하기 위한 지역단위 돌봄안전망 구축이 요구되었고, 보건복지부는 2018년도 주요 업무추진보고에서 포용적 복지국가 실현을 위한 커뮤니티케어체계 구축의 내용을 제시하면서 한국형 커뮤니티케어 모델 개발을 위한 정부부처, 전문가 간 논의가 매우 적극적으로 추진되었다.
2. 지역사회 통합돌봄 추진경과
앞서 제시한 보건복지부의 노인부문 지역사회 통합돌봄 추진 로드맵에서는 읍면동에 케어안내창구를 신설하고 시군구 지역케어회의를 운영하되, 주거-건강-요양·돌봄서비스의 유기적인 연계제공을 위한 주요 핵심사업들을 추진하겠다는 내용을 포함하고 있다.
핵심추진 내용으로는 1)안정적인 주거기반 지원을 위해 노인맞춤형 케어안심주택 확충, 집수리사업 실시, 커뮤니티케어형 도시재생뉴딜사업 실시 등을 제시하였으며 2)건강지원에서는 집중형 방문건강서비스 제공, 노인만성질환 전담 관리 및 예방, 병원 내 지역연계실 운영, 방문의료 확대 등의 서비스 확충이 제시되었다. 이와 함께 3)요양·돌봄서비스 제공을 위해서 차세대 노인장기요양보험 구축, 식사배달 등 다양한 신규 재가서비스 확충, 재가 의료급여 신설, 회복·재활서비스 도입 등이 포함되었다.
이러한 전달체계와 서비스 기반을 확충하여 2026년에 전국적으로 보편화시키기 위해 2018~2025년까지 선도사업 실시와 함께 대폭적인 서비스 확충을 도모하겠다는 정부의 추진방향을 제시했다. 보건복지부는 중장기적으로 제시한 지역사회 통합돌봄 추진모델이 지역적 특성을 반영하여 안정적으로 정착할 수 있도록 관련 정책 및 제도 기전들을 제시하기 위한 지역사회 통합돌봄 선도사업을 2019년도 6월부터 2년간 실시한다는 계획을 발표한 것이다.
보건복지부는 선도사업 수행을 통해 1)지역실정에 맞는 서비스를 발굴하여 인프라를 구축하고, 2)대상자별 통합적 서비스를 제공하여 3)지역단위 모형을 검증 및 보완하되 궁극적으로는 지역사회 통합돌봄 구축에 필요한 경험을 확산시켜 단계적으로 확대해 나가는 목적 하에 2019년 5월부터 지역사회 통합돌봄 선도사업을 추진하고 있다. 2019년 4월 노인, 장애인, 정신질환자 대상으로 1차 선도사업 지자체 8곳을 선정하였고, 9월 추가로 노인 8개 지자체를 선도사업 지역으로 선정하였다.1)
당초 지역사회 통합돌봄 모델은 지역사회의 역할이 강조되는데, 이는 지역주민과 사회복지, 보건의료 등의 각 단체, 기관, 전문가와 협업하여 지역역량을 강화하는 장기사업으로 중앙정부 중심의 정책 전개가 아닌 지역에서 책임감을 갖고 자율적으로 추진할 수 있도록 요구되었다. 즉, 부처간 칸막이, 법률관계 등의 문제로 통합적 서비스 제공을 위한 정책시도가 부재하여 지역사회 통합돌봄 선도사업을 통해 불필요한 사회적 입원대상자에 대한 지역사회로의 전환이 필요한 상황을 반영한 것이라고 볼 수 있다(이용갑 등, 2020).
이러한 한계점을 넘어 지역사회 통합돌봄 선도사업에서는 지역사회 내 읍면동 통합돌봄안내창구, 시군구 지역케어회의 등이 대상자에 대한 다양한 서비스 제공을 위해 유기적으로 운영하고, 사회복지, 보건의료서비스 간의 통합적 제공이 이용자(user) 중심, 사람(person)중심으로 재편하여 복지혼합(welfare mix)의 흐름 속에서 민·관 협력체계 구축을 위한 시도가 이뤄졌다고 볼 수 있다.
이처럼, 2019년 5월 8개 지자체부터 시작되었던 지역사회 통합돌봄 선도사업은 2019년 하반기에 노인대상 선도사업 8개 지역이 추가적으로 참여하면서 2021년 현재, 16개 지자체에서 노인, 장애인, 정신질환자 대상으로 지역사회 통합돌봄 운영 모델을 개발하기 위한 선도사업을 실시하고 있다.
지역사회 통합돌봄 선도사업에 참여한 지자체는 2019년 6월에 본청 내 지역사회 통합돌봄 추진단을 설치하고, 선도사업 지역 내 읍면동 주민센터에 통합돌봄안내창구 설치 및 인력배치, 서비스 개발 및 구성, 지역케어운영회의 운영을 위한 기반 마련 등의 준비작업을 시작하였다. 그리고, 2019년 9월부터 본격적으로 대상자 발굴 및 서비스 연계작업이 이뤄지면서 선도사업의 전반적인 운영과정이 작동되기 시작했고, <그림 3>에서 제시하고 있는 바와 같이 2020~2022년에 수행모델의 변화를 도모하면서 현재까지 수행되고 있다.
선도사업 추진과정을 살펴보면, 2019년~2020년에는 선도사업을 실시하면서 지역자율형 운영모델로서 선도사업 수행 준비를 시작하여 실행계획서를 확정하고, 전담조직 구성, 지역특성을 반영한 사업계획서 수립,관련 단체, 관계자 협의 과정을 진행했다. 2020년~2021년에는 당초 지역자율형 운영모델에서 대상자 기준이 표준화되지 못했다는 문제점 보완을 위해 보건복지부가 대상자 유형을 장기입원자 지역복귀모델/만성질환자 관리모형/장기요양 등급외자 돌봄모형/퇴원하는 이행기군 그룹으로 제시하였으며, 이는 요양병원 퇴원환자/단기 퇴원환자/75세 도래자/집중형 건강관리 대상자그룹으로 변화하는 과정을 경험했다.
지역사회 통합돌봄 선도사업 설계단계에서 당초 2021년 말까지 선도사업을 종료할 예정이었다. 그러나, 2019년~2021년 수행과정에서 도출된 여러 한계점을 보완한 과제들의 현장적용성 검토가 필요하고 다양한 정책환경 변화를 고려할 때 2022년까지 1년 연장하여 종료하는 것이 요구되어 복지부는 2022년도 선도사업 수행예산 약 150억원을 추가 확보하였다.
또한, 2022년도에는 장기요양 대상자의 중증화 예방과 장기요양진입 예방을 위한 사업모델에 초점을 맞춰 주요 대상자도 장기요양 재가급여자/장기요양 등급외자/노인맞춤돌봄서비스 심층군/퇴원환자/그 외 필요자로 설정하고 국가돌봄서비스 3종(노인맞춤돌봄, 방문건강관리, 치매예방 및 관리)을 우선적으로 적용하되 추가서비스가 필요한 경우 통합돌봄 선도사업 예산으로 자체 개발하여 적용하는 모델로 선도사업을 추진하고 있다.
지역사회 통합돌봄 선도사업 추진현황
1. 지역사회 통합돌봄 선도사업 운영내용
지역사회 통합돌봄 선도사업을 운영함에 있어 각 지자체가 공통적으로 갖춰야 할 운영체계는 <그림 4>에서 살펴볼 수 있는 바와 같이 ①읍면동 통합돌봄창구, ②시군구 본청 내 전담조직 운영, ③지역케어회의와 민관협의체 운영이라고 볼 수 있다.
1) 읍면동 통합돌봄창구 운영
읍면동 주민센터에는 통합돌봄창구를 신설하여 지역 내 돌봄필요자의 1차접점으로서 기초욕구 조사, 서비스 안내, 서비스 신청 접수 및 대행, 단순사례관리와 서비스 연계(고난도 사례는 시군구 단위 지역케어회의로 의뢰) 기능을 수행하며, 통합돌봄전담팀을 신설‧배치하거나 기존의 ‘찾아가는 복지팀’을 확대하여 운영하였다. 이와 함께, 일부 선도사업지역에서는 기존의 읍면동 주민센터 뿐만 아니라 지역 내 사회(노인)복지관, 거점병원 등에 통합돌봄창구를 추가 설치‧운영하여 상담창구의 다양화 노력을 추진하였다.
2) 본청 내 전담조직 운영
시군구 본청에서는 지역사회 통합돌봄 선도사업을 추진할 전담조직을 신설하여 지역진단에 근거한 선도사업 실행계획을 수립‧운영하고, 읍면동 통합돌봄창구와 시군구 지역케어회의 개최를 통한 사례관리 실시와 지역 내 다양한 공공‧민간 전문가와 단체 등이 참여하는 민관협의체를 함께 운영하여 선도사업 추진과 관련한 지역내 공감대 형성을 위한 노력을 취하였다.
3) 민관협의체와 지역케어회의 운영
이러한 읍면동-본청 중심의 전달체계 하에서 민관협의체와의 협업을 추진하는 과정에서 복합적인 욕구를 갖고 있는 선도사업 대상자에게는 읍면동과 시군구 본청 전담조직에서 주기적으로 지역케어회의를 개최하여 다직종 연계체계에 기반한 돌봄서비스 제공이라는 기반을 마련하였다.
지역사회 통합돌봄 선도사업에 참여한 지자체들은 지역케어회의를 대상자의 사례특성에 따라 1-3차 사례회의로 보통 구분하고 3차 사례회의의 경우에는 지역내 다양한 기관들이 참여하는 심층사례관리로 운영하는 형태를 취하였다.
4) 대상자 선정
지역사회 통합돌봄 선도사업을 추진하는 과정에서 대상자 선정 기준은 조금씩 변화가 있다. 2022년도에는 기준으로는 장기요양 재가급여자, 장기요양 등급외자, 노인맞춤돌봄서비스 심층군, 퇴원환자, 기타 지자체가 필요하다고 인정되는 자로 구성하고 있다. 특히, 2022년도 선도사업 운영 지침에는 매월 신규 대상자 중 우선순위 대상자가 60% 이상을 차지하도록 안내하고 있으며, 이를 분기별로 관리하는 체계를 갖추고 있다.
5) 서비스 구성
지역사회 통합돌봄 선도사업 시행으로 기존의 제도권에서 포괄하지 못했던 다양한 서비스 유형 및 내용이 선도사업지역에서 자체 개발됨으로써, 향후 확대해 나가야하는 서비스 내용에 대한 검토가 가능해졌다는 긍정적 측면을 내포하고 있다.
지역사회 통합돌봄 선도사업에서 제공된 서비스는 주거, 보건의료, 복지, 돌봄 등 유형별로 지자체가 자율적으로 구성하였는데, 이는 선도사업 지역별 기획된 재정범위 내에서 선도사업 공통 프로그램(재정지원), 자체예산 프로그램, 연계 프로그램(건강보험, LH 등)으로 구성되어 운영되었다.
6) 선도사업 재정 및 사업 구성
지역사회 통합돌봄 선도사업은 <그림 5>에서 볼 수 있는 바와 같이 1)선도사업 재정지원, 2)연계사업, 3)자체 재원 구조에 기반하여 운영되고 있으며 기본적으로 국비, 지방비, 건강보험, 장기요양보험, 자제지원, 민간사회공헌과 관련한 사업 및 재정구조가 함께 작동되었다.
선도사업 사업 및 재정지원은 국비와 지방비를 매칭하여 이뤄지며 선도사업 운영 경비 전반에 대한 활용이 가능하며, 보건복지부와 행정안전부, 국토교통부의 다양한 시범사업과 기존 사업들을 연계하여 추진하는 연계사업, 그리고 지자체의 자체적인 재정 투입을 통해 신규 사업들을 추진하는 방향으로 운영되고 있다.
2. 지역사회 통합돌봄 선도사업 운영현황2)
지역사회 통합돌봄 선도사업 운영현황에 대한 상세한 내용은 연차별 모니터링 평가 보고서(2019~2021년) 연구결과를 통해서 살펴볼 수 있다. 정현진 등(2022)의 연구결과에서는 2019년 6월~2021년 4월까지 수행된 통합돌봄 선도사업 관련 운영실적을 기반으로 주요 현황을 정리해보면 다음과 같다.
1) 선도사업 운영기반 구축
지역사회 통합돌봄 선도사업 운영기반 구축과 관련하여, 우선적으로 관련 업무 수행을 위한 조직과 인력을 갖추었는지를 살펴보면, 모든 선도사업 지자체에서 통합돌봄 전담팀 또는 전담과를 운영하고 있으며 시군구 본청 내 모든 전담인력은 총 87명으로 지자체당 평균 5.4명으로, 이들은 사회복지직 42명, 행정직 12명, 보건·간호직 11명, 기타 22명으로 구성되어있다.
이와 함께 읍면동 주민센터 내 통합돌봄창구는 지자체 당 25.5개 수준의 총 408개소가 운영되고 있었으며,이 중 74.5%(304개)가 읍면동에, 13.0%(53개)는 복지관에 설치되어있었다. 실제로 돌봄창구가 많은 지역의 경우 읍면동 뿐만 아니라 복지관, 보건소 등에 통합돌봄창구를 운영하면서 관련 상담을 수행하고 있는 것을 알 수 있었다.
통합돌봄창구에는 총 889명이 근무하고 있는데 이 중 약 50%만이 전담인력으로 통합돌봄창구에 배치되어 업무를 수행하고 있는 것으로 나타났고, 이들은 사회복지직 49.5%, 행정직 6.9%, 보건간호직 11.0%로 구성되어 있었다.
또한, 지역케어회의는 1-3단계로 구축되었으나 1차 읍면동회의만을 수행하는 경우가 93.7%였으며 2-3차회의 수준의 복합적인 욕구에 대응하기 위한 지역케어회의는 거의 운영되지 않고 있는 것을 확인할 수 있다.
2) 대상자 선정
2021년 4월 기준, 선도사업에 참여한 노인대상자의 일반적 현황을 살펴보면, 선도사업에 참여한 노인은 75세 이상 후기노인인구가 72.5%로 대다수를 차지하고 있고 특히 이들 중 80세 이상 인구가 44.6%로 거의 절반 이상을 차지하고 있었다. 또한, 경제적으로 보통(그럭저럭 생활)이라는 인구가 46.6%, 경제적 수준이 양호하거나 여유있다는 그룹도 8.4%로 나타나고 있으며, 장기요양등급 인정자는 21.5%에 블과하였고 어떠한 돌봄이용그룹에 해당되지 않는 자가 전체의 68.2%를 차지하고 있는 석을 확인할 수 있었다<표 2>.
3) 프로그램(자원) 연계제공 현황
2021년 8월 기준, <표 3>에서 제시하고 있는 바와 같이 초기 상담자 23,422명(100%) 중 21,585명(92.2%)에게 프로그램이 연계되었다. 통합돌봄 상담자 중 서비스 연계가 이뤄진 대상자에게는 1인당 평균 3.0개의 프로그램과 3.7개의 자원이 연계 되었고, 제공된 전체 프로그램은 64,297건(100%) 제공되었으며, 유형별 1인당 평균 연계 프로그램 수는 융합형 3.2개, 노인 2.9개, 장애인 2.1개, 정신질환 1.6개인 것으로 나타났다.
또한, 선도사업 대상자에게 제공된 구체적인 프로그램 및 자원내용을 살펴보면 모든 유형에서 5가지 자원(일상생활, 신체건강 및 보건의료, 보호 및 돌봄·요양, 주거, 정신건강 및 심리정서)이 1-5순위를 차지하는 것으로 나타난다. 모든 유형의 욕구 1-3순위(신체건강, 의식주 관련 일상생활, 생활환경)는 동일하였으나, 연계된 자원은 유형별로 차이가 있었다.
통합돌봄 추진을 위한 검토과제: 선도사업 운영과정 모니터링 결과를 중심으로
2025년 초고령사회 진입을 앞두고 한국형 커뮤니티케어 추진방향 모색을 위해 보건복지부가 로드맵을 발표하고, 2019년 6월부터 본격적으로 지역사회 통합돌봄 선도사업을 추진함으로써 향후 지속적으로 검토해 나가야 할 제도과제를 발굴하는데 그 동안 많은 논의가 이뤄진 것으로 보인다.
선험국의 사례를 살펴봐도, 커뮤니티케어 실현을 위해서는 단순히 하나의 단위사업이 확충되는 것이 아니라 지역단위에서 보건의료-복지-요양-주거서비스 관련 제도적 재조정, 관련 인프라 확충 등의 대대적인 논의와 발전과정이 필요한 것으로 보이며 이는 장기적 비전을 가지고 단계적인 단위과제들을 추진해 나가는 과정을 거쳐할 것으로 예측된다.
이러한 측면에서, 지난 약 3년간의 지역사회 통합돌봄 선도사업 운영과정에서 도출된 여러 성과와 한계점은 향후 우리가 장기적 비전을 구체화하고 단계적으로 추진로드맵을 정리해 나가는데 있어 매우 주요한 근거자료로 활용될 것으로 보인다.
지역사회 통합돌봄 선도사업 추진으로 첫째, 커뮤니티케어, 통합돌봄 추진의 키워드가 우리나라 보건복지주거 등의 분야에 핵심 주제어로 등장하면서 결국 초고령사회 진입을 앞두고 단위별 사업, 정책추진이 아니라 지역단위 돌봄안전망 구축의 방향성에서 관련 분야간 협업 필요성에 대한 공감대가 적극적으로 형성되고 이와 관련한 분야별 논의가 촉발된 것은 매우 중요한 의미가 있다고 보여진다.
둘째, 선도사업을 통해 2000년대 이후 보건복지제도를 획기적으로 확충해 왔지만, 지역주민의 보편적인 돌봄욕구에 대응하기 위해서는 여전히 제도권의 보장범위가 넓지 않다는 것을 확인할 수 있었다. 즉, 필요에 따라 이용할 수 있는 보건의료-요양-복지-주거서비스의 대상자 범위도 여전히 제한적이고 기존 인프라도 부족해 향후 Community를 기반으로 한 다양한 서비스 유형의 개발, 서비스 량 확대 등의 지속적인 인프라 구축이 이뤄져야한다는 근거를 마련할 수 있었고 이를 위해서는 기존 서비스(사업) 간 기능 재조정 등의 전체적인 인프라 설계가 필요한다는 주장도 함께 제시되었다.
셋째, 그 무엇보다도 선도사업에 참여한 대부분의 지자체에서 지자체가 책임성을 갖고 지역내 돌봄욕구에 종합적으로 대응하기 위한 총괄기획적 역할이 필요하다는 의식이 획기적으로 향상되었고, 다양한 분야의 담당자와 관계자 간 협의 과정을 거치면서 그 경험들이 축적되는 과정을 거치고 있다. 이와 함께, 지역내 돌봄안전망을 구축하기 위해서는 지자체의 노력뿐만 아니라 관련 공공기관(건보공단, LH 등) 간 협업체계가 원만히 이뤄져야하는 필요성도 함께 대두되는 경험을 하고 있다.
넷째, 지역사회 통합돌봄 선도사업 수행과정에서 여러 한계점이 나타나긴 했지만 일부 긍정적 효과도 나타났다. 정현진 등(2022)의 연구결과에 따르면, 2021년 4월까지의 관련 데이터를 토대로 효과성을 분석해 본 결과 통합돌봄 선도사업 대상자의 전반적인 주관적 삶의 질, 사회적 안정감 개선, 보호자의 부양부담이 일부 완화된 것으로 나타났다. 특히 퇴원환자의 경우 대조군에 비해 1인당 재가일수가 증가하는 등의 일부 긍정적 효과가 나타나기도 했다. 물론, 이러한 일부의 성과와 함께 검토해야 할 한계점들도 다수 제시된 것이 사실이다.
이에 본 고에서는 그 동안 제시되었던 다양한 논의내용들을 보다 체계적으로 제시하고 주요 쟁점들을 제시하기 위해 Gilbert&Terrell의 정책분석틀(대상자, 서비스, 전달체계, 재정)에 근거하여 살펴보고자 한다.
1. 대상자: 통합돌봄 대상자는 누구인가?
통합돌봄 선도사업 초기부터 3년간의 운영과정을 고려해 볼 때, 가장 논의가 뜨겁게 논의되었던 부분이 바로 ‘통합돌봄 대상자는 누구인가’ 에 대한 질문이었던 것으로 보인다. 보건복지부가 통합돌봄 선도사업을 지역자율형 사업으로 추진하면서 당초 별도의 기준을 제시하지 않았고, 선도사업 초기 준비과정에서 지자체에 온전히 맡겨진 통합돌봄 대상자 선정으로 통합돌봄 선도사업의 추진목적이 무엇인가에 대한 혼란을 유발했던 어려움이 있었다.
물론, 지역사회 통합돌봄 선도사업에서 대상자 선정 시 소득수준을 고려하지 않고 돌봄필요도를 가장 우선조건으로 고려함으로써 보편적 돌봄체계 필요성에 대한 공감대를 형성하는 주요한 계기가 되긴 했으나 실제로 한정된 자원 내에서 어떤 대상자를 우선적으로 검토해야 할 것인가에 대한 의견은 상당히 분분했다. 이후 보건복지부가 2021년 초까지 약 2회에 걸쳐 대상자 유형 분류기준을 제시하였고, 2022년도에는 집중관리군3)의 기준을 안내하면서 매월 신규대상자 중 우선순위 대상자 60% 이상, 평가기준 시점 전체 50% 이상이 우선순위 대상자가 되도록 유도하고 있다.
이러한 선도사업에서 대상자 관련 운영내용을 살펴보면, 궁극적으로 지역사회 통합돌봄 구현을 위해서는 요양병원 또는 장기요양시설 입소 및 입원 가능성이 높은 자와 장기요양보험제도 진입 전의 돌봄필요 고위험군인 자를 대상으로 하면서 그들 중 보건의료-복지-요양-주거서비스 등의 복합적인 지원이 필요한 자가 우선 대상자가 될 것으로 보인다. 강혜규 등(2022)의 연구결과에서 노인을 대상으로 돌봄필요 고위험군 규모가 약 45만명 수준이고 이 중 지자체와 관련 기관의 적극적인 협업을 통해 이들의 재가생활 유지 지원이 향후 통합돌봄에서 중점적으로 보장해 나가야 하는 대상자 그룹이 될 것이다.
선도사업 운영과정에서는 노인, 장애인, 정신질환자를 대상으로 하는 다양한 모델들을 실험적으로 적용해 보는 노력을 취했지만, 향후에는 지역사회 통합돌봄이 제도화되는 기반을 마련해 나가는 궁극적인 목표를 달성하기 위해 노인대상을 중심으로 좀 더 빠른 속도로 통합돌봄 기반 마련에 초점화하고, 관련 법 및 제도적, 행정적 기반들을 갖춰가면서 단계적으로 장애인, 정신질환자 등 돌봄욕구의 보편적 대응을 위한 지역단위 돌봄안전망 구축을 지향해 나가는 노력도 필요할 것으로 보인다. 이와 별도로, 보건복지부 장애인정책과에서는 2022년부터 기존의 장애인 대상 통합돌봄 선도사업의 확장모델로 ‘탈시설 장애인 지역사회 자립지원 시범사업’을 추진하면서 장애인의 지역사회 내 자립적 생활지원을 위한 제도적 기반 마련도 함께 추진하고 있다.
이와 함께 의료-요양-복지 분야에서 공통적인 사정도구를 갖추고 각 분야의 관계자들이 같은 시각으로 이들의 욕구 및 상태를 판단할 수 있도록 기반을 갖추는 작업이 필요할 것이다. 이는 선도사업 추진과정에서 통합돌봄 대상자 선정을 위해 선별, 심화도구를 개발하긴 했으나, 좀 더 고도화시켜 관련 정책분야에서도 함께 활용할 수 있는 체계적인 사정도구의 개발·적용이 필요할 것으로 보인다.
이렇게 누구를 대상으로, 어떻게 그들의 욕구 및 상태를 파악하여, 맞춤형으로 서비스가 제공될 수 있도록, 어떻게 기반을 마련할 것인가에 대한 논의와 함께, 선도사업 운영과정에서 일선 현장관계자가 느낀 어려움은 대상자 발굴과정에 있었다. 선도사업 지자체의 통합돌봄창구에 근무하는 담당자에게 선도사업 수행과정에서 가장 큰 업무부담을 느끼는 부분이 무엇인지 설문한 결과, 대상자 발굴에 상당한 부담을 느끼고 있는 것으로 나타났다(유애정 등, 2021).
실제로 이는 통합돌봄창구에 근무하는 전담직원 규모가 전체의 약 50%에 미치지 못하는 상황에서, 담당자가 본인의 업무를 수행하면서 통합돌봄 선도사업 대상자까지 발굴하여 서비스 제공계획 수립 등의 업무전반까지 담당해야 하는 상황인 것이 큰 영향을 끼친 것으로 보이며, 2021년까지 대상자 기준도 매우 다양해서 누구를 대상자로 발굴하여 연계할 것인가에 대한 판단도 어려웠을 것이다.
이에 보다 효과적으로 통합돌봄 대상자를 발굴하기 위해서는 전담인력의 적극적인 배치도 필요하겠지만, 기존의 발굴 방식을 내방상담과 함께 건보공단의 빅데이터(건강검진 기록, 장기요양 인정조사 결과 등)를 활용하여 선제적으로 지원이 필요한 대상자를 발췌하여 지자체 내에서 지속적으로 관리할 수 있도록 유도하는 지원방안에 대한 고민도 함께 이뤄질 필요가 있을 것이다.
2. 서비스: 통합돌봄 구현을 위한 서비스는 어떻게 확충되어야 하는가?
지역사회 통합돌봄 선도사업의 추진은 지역내 돌봄욕구가 있는 대상자의 주요 생활문제가 무엇인지 보다 심층적으로 살펴볼 수 있었고, 공적제도권 내에서 포괄하지 못하는 돌봄욕구에 대응하기 위한 다양한 서비스 내용이 개발되었다는 부분에서 매우 의미있는 시도였다고 평가할 수 있을 것이다.
2000년대 이후 본격적인 사회보장제도의 확충이 이뤄져왔으나 여전히 지역주민의 생활욕구에 촘촘하게 대응할 수 있는 안전망 구축에는 여전히 많은 한계점이 제시되었다. 특히, 최근 노인인구가 급증하면서 노인돌봄과 관련된 욕구는 지역내에서 높은 관심주제로 등장하게 되었는데 이러한 관심사항이 지역사회 통합돌봄 선도사업 운영과정에 전반적으로 반영되었다.
실제로 2019~2021년의 선도사업 모니터링 결과들을 살펴보면, 선도사업 운영과정에서 지자체들은 일부 돌봄욕구가 있거나 그 가능성이 높은 신청자가 기존 공적제도권 내에서 서비스를 이용하지 않고 있는 경우 지자체가 개발한 특화서비스들을 제공하는 형태로 운영하였고 선도사업 지자체에서 공통적으로 특화서비스 메뉴로 개발한 내용들은 상당 수 향후 공적제도권 내에서 커버해야하는 내용으로 보여진다.
앞서 제시한 바와 같이, 결국 지역사회 통합돌봄의 구현이 지역단위 돌봄안전망을 구축하기 위한 정책패러다임이라는 전제 하에 우선적으로 노인대상으로 그 기반을 구축해 나갈 때 이를 구체화시키기 위한 서비스 유형의 다양화, 인프라 확충, 기존 인프라의 기능 재조정 등이 필요하고 건강보험, 노인장기요양보험, 노인보건복지서비스의 제도적 기반에서 이를 충분히 검토해 나가는 노력이 필요할 것이다.
이러한 노력들은 보건의료-요양-복지-주거서비스 영역으로 구분하여 살펴볼 수 있는데, 첫째, 보건의료영역에서는 무엇보다도 재택의료서비스 인프라 확충이 우선되어야 할 것으로 보인다. 3년간의 선도사업에서 가장 아쉬운 한계점도 바로 노인대상 지역사회 통합돌봄을 구현함에 있어 찾아가는 밀착형 의료서비스, 주기적인 건강관리 등의 서비스 제공이 미흡했다는 부분이다. 이를 위해서는 전문적인 재택의료서비스 제공을 위해 다직종 팀 운영이 가능하도록 적절한 수가설계, 관련 제도적 기반 확보 등의 적극적인 노력이 필요하지만 선도사업 수행과정에서는 두드러진 긍정적 결과를 도출시키기 못했으나 동네의원 중심의 건강관리서비스 제공체계를 구축하고자 하는 윤석열 정부의 국정과제 내용을 참고해 볼 때 향후에는 좀 더 현실 적용가능한 모델의 개발 및 확충이 가능할 것으로 기대해 본다.
또한, 보건의료서비스 영역에서 무엇보다도 강화되어야 할 내용은 퇴원환자지원체계를 곤고히 하는 것이다. 정현진 등(2022)의 연구결과에서 도출되었지만, 선도사업 운영결과에서 가장 의미있는 변화를 도출한 그룹이 퇴원환자지원 그룹이고 이들의 원만한 재가복귀 지원을 위해서는 퇴원 이후 일정 기간 보건의료-요양-복지-주거서비스가 포괄적으로 제공되어야 한다는 측면에서 그와 관련한 서비스 기반4) 확충과 함께, 현재 각 기관별로 분절화되어 일부 질환 또는 의료기관, 지역에서 한정적으로 시행되고 있는 병원-지역사회 간 연계사업5)에 대한 종합적인 관리체계를 구축하여 필수조직 및 인력배치, 지자체와의 협업 강화를 위한 정책기전(연계수가 현실화) 확대 등의 다양한 정책적 검토가 요구된다.
둘째, 장기요양 재가급여자 등을 대상으로 시설입소를 지연하기 위해서는 장기요양 재가서비스의 내용을 다양화하고 서비스 량 확대, 재가요양서비스 고도화의 방향에 맞춘 장기요양보험제도의 전반적인 발전이 요구된다. 그 중에서도 특히, 1일 1회, 3시간 요양보호사의 가정방문에 기반한 방문요양서비스 이용에 쏠려있는 현재의 제공방식을 변화시키면서 재가장기요양기관이 장기요양 대상자의 욕구에 맞춰 방문요양, 목욕, 간호, 주야간보호, 단기보호서비스를 한 기관에서 원스톱으로 제공할 수 있는 기관인프라를 확충하는 노력이 필요할 것으로 보이며, 이는 다년간의 시범사업과정을 거치고 있는 장기요양 통합재가서비스 예비사업6)이 확대 적용됨으로써 일정 부분 가능할 것으로 사료된다(유애정 등, 2021).
이렇게 기존 서비스 내용의 공급방식을 수요자 중심으로 전환하기 위한 노력과 함께, 재가요양서비스의 유형을 다양화하여 신규 급여화를 확대해 나가는 지속적인 검토가 필요하다. 예를 들어, 선도사업 운영과정에서 지자체별로 대다수에게 제공했던 병원동행을 지원하기 위한 이동지원서비스, 안전한 주거환경 지원을 위한 주택개보수 지원 등은 우선적으로 적용범위 등을 고려해야할 필요가 있다.
셋째, 선도사업 운영과정에서 가장 그 필요성이 강조되었던 분야가 바로 지역단위 보건복지서비스 라고 볼 수 있다. 특히 장기요양보험제도 진입 전 돌봄필요도가 일부 있는 대상자에게 그들의 제도권 진입을 지연시키기 위한 예방적 관점에서 건강관리, 일상생활지원 등의 내용이 복합적으로 시의적절하게 제공되어야 했기에 선도사업 지자체에서는 이를 패키지화하여 제공하거나 단위 서비스로 확충하여 제공하는 노력을 취하였다. 사실상 이와 관련한 내용은 선도사업예산으로 상당 수 개발·제공되었으며 선도사업 종료 이후 이를 어떻게 제도화 할 것인가에 대한 논의는 지속적으로 문제제기가 되어왔다.
결국, 이를 제도화하기 위해서는 1)별도의 재정을 확보하여 지속적으로 지자체에 사업비 명목으로 지속적으로 지원해 주거나, 또는 2)관련 제도들의 기능을 개편·확대하는 방향성이 검토될 가능성이 높을 것이다. 2)의 방향성에 맞춰본다면, 현재의 노인맞춤돌봄서비스의 기능을 확대해 나가는 방향이 가장 우선적으로 적용해 볼 수 있는 대안이 될 수 있다. 즉, 현재도 노인맞춤돌봄서비스 집중군의 경우 장기요양보험 제도권에 진입할 가능성이 높은 고위험군이고, 일반군의 경우에도 지역내 보호기능이 필요하다고 볼 때 관련 대상자 기준을 보편적 돌봄욕구 대상자로 확대하고, 일상생활지원 중심의 서비스 내용을 건강관리, 치매예방 및 관리서비스까지 포함하여 확대해 나가는 방식으로 운영하는 방안도 검토해 볼 수 있을 것이다. 이를 위해서는 지자체의 기능 강화와 함께 관련 서비스 제공기관(보건소, 일차의료기관, 노인(사회)복지관, 치매안심센터 등)과의 적절한 연계‧협업 구조를 고도화시켜 나가는 노력이 뒷받침되어야 한다(유애정 등, 2021).
그리고, 주거지원서비스 분야의 확대도 필요하다. 선도사업 운영과정에서는 대다수가 주거환경 개선에 초점을 맞춘 서비스를 제공하고 있으며, 일부 지자체를 중심으로 케어안심주택 보급이라는 명목하에 LH와의 협업을 통해 매입임대주택을 고령자복지주택으로 운영하는 모델과 LH가 고령자복지주택을 제공하고 지자체에서 주택운영 및 서비스 제공모델 등을 적용하는 사례들이 제시되긴 했지만 운영 사례가 극히 일부에 불과해 재택의료서비스 제공과 함께 지자체 차원에서 추진하기 어려운 서비스 내용 중의 하나였다고 보여진다.
큰 틀에서 지역사회 통합돌봄 구현을 위해서는 주거지원서비스 확충이 보다 적극적으로 추진될 필요가 있다. 결국에는 주거환경을 개선하기 위한 서비스와 돌봄기능이 장착된 주택유형을 개발·보급하는 노력이 뒷받침되어야 할 것으로 보이며 주거환경개선을 위한 서비스는 장기요양 인정자일 경우 장기요양의 새로운 급여형태로 제공하는 방안, 장기요양 미인정자는 국토부의 주거환경개선사업을 활용하되 지자체가 추가적인 재원을 확보하여 단계적으로 확대해 나가는 노력을 취할 수 있을 것이다.
그리고, 무엇보다도 다양한 주체의 적극적인 협업이 필요한 돌봄기능이 장착된 주택유형의 개발과 보급은 중앙정부와 지자체, LH 간의 협업을 통해 적극적인 우수사례를 만들고 이러한 사례를 중심으로 민간주택시장에도 확대해 나가는 정책적 노력이 필요할 것이다. 일본 정부(후생노동성, 국토교통성)가 고령자주거지원법을 제정하여 다양한 노인대상 주거 유형을 확대하고, 지역포괄케어시스템 구축을 강조하면서 가장 기반이 되는 부분을 주거확충(서비스제공형임대주택 제공 등)으로 제시하면서 주거기반이 보다 빠른 속도로 확충되도록 중앙정부차원의 지원책들을 다양하게 제시했던 것처럼 우리나라에서도 이러한 부분들을 앞으로도 지속적으로 검토해 나갈 필요가 있다.
3. 전달체계: 통합돌봄 구현을 위한 공공-민간전달체계를 어떻게 구축할 것인가?
지역사회 통합돌봄 선도사업에서는 읍면동-시군구 본청 간 협업에 기반한 통합돌봄 내 공공전달체계 모델을 적용하였다. 시군구 본청에는 전담팀 또는 전담과를 신설하여 통합돌봄 선도사업을 전체적으로 총괄·기획하는 기능을 강화하였다. 즉, 읍면동 주민센터 내 통합돌봄창구를 신설하여 별도 전담인력을 배치하거나 기존 인력을 전환 배치 및 겸직하는 형태로 다양하게 운영하고, 무엇보다도 1-3단계에 걸친 지역케어회의 운영모델을 제안·운영한 것은 통합돌봄 전달체계 운영에서 매우 상징적인 내용이라고 볼 수 있다.
선도사업 운영결과를 살펴보면, 시군구 본청 전담팀에 복지직-보건직(간호직)이 공동근무하면서 초기 선도사업 수행 모델 설계를 다루면서 지자체 내 보건복지 담당자가 협업하는 구조를 이뤄내기 위한 다양한 노력을 취했다(정현진 등, 2022). 하지만, 통합돌봄창구를 운영하는 과정에서는 여전히 전담인력 부족 문제가 통합돌봄 선도사업을 적극적으로 추진함에 있어 장애요인으로 작용되었다(정현진 등, 2022; 유애정 등, 2021). 실제로 복지직-간호직 간 협업을 매우 주요한 기전으로 적용하였으나 코로나19 등의 영향으로 간호직이 전담하여 통합돌봄 선도사업 업무를 수행하기에 한계가 있을 수밖에 없었던 것으로 보인다.
특히, 지역사회 통합돌봄 선도사업 업무담당자와 기존 읍면동 주민센터의 찾아가는 보건복지서비스팀 간 업무분담이 적절히 이뤄지지 않아 이와 관련한 업무조정의 필요성이 제기되었으며 이러한 내용은 시군구 본청의 희망복지지원단과 통합돌봄전담부서의 지역케어회의 운영 사례에서도 유사한 문제가 유발되었다(민소영, 2020). 또한, 정신질환자 대상 선도사업지역의 경우에는 지자체의 담당부서와 보건소, 정신건강복지센터 간 협업과정에서도 해결해 나가야 할 과제들이 도출되었다(홍선미 등, 2022).
위와 같은 논의과정에서 항상 지속적으로 문제제기되었던 것은 과연 현재의 읍면동 주민센터 체계하에서 통합돌봄창구 운영이 효과적인가 라는 부분이었다. 즉, 통합돌봄 대상자를 위한 다양한 서비스를 연계 제공하기 위해서는 기본적으로 팀워크에 기반한 논의구조 마련, 다양한 자원정보 확보 등의 운영기반이 갖춰져야 하지만,현재의 읍면동 주민센터 내에서 이러한 전문적인 역할을 수행할 수 있을지와 현재의 주민센터 담당자의 과도한 업무부담을 현실적으로 해결하지 않은 상황에서 더욱 전문성 높은 업무수행기술을 요구할 수 있을지에 대한 고민 하에서 ‘권역’에 대한 검토 필요성도 제안되었다(강혜규 등, 2022; 김진석 등, 2021)
이와 함께, 지역케어회의 운영도 읍면동 주민센터 차원에서 상당수 이뤄져 실제로 통합돌봄 선도사업의 당초 궁극적인 취지인 지자체 단위의 관련 분야별 연계협력이 필요한 대상자에 대한 접근은 매우 미미했던 것으로 보인다. 이는 앞서 통합돌봄 대상자 특성에서 확인한 바와 같이 선도사업 대상자의 상당수가 제도권 내 돌봄필요도가 확인되지 않은 일반 대상자이다보니 읍면동 주민센터에서 1차적인 단순서비스 연계로 지원이 가능했던 것으로 유추해 볼 수 있다.
노인대상 선도사업을 추진함에 있어 지자체와 건보공단의 역할을 적절히 분담하는 논의도 함께 진행되어왔다. 당초 선도사업 운영모델에는 지자체 중심의 공공전달체계 모델이 제시되었으나, 선도사업 운영과정에서 대상자 발굴, 장기요양 재가급여자 지원 시 건보공단의 적극적인 협업 필요성이 강조되었고, 2022년 선도사업 운영모델에는 건보공단 지사 담당자가 지역케어회의에 참여하고, 필요한 경우 지자체-건보공단 담당자가 함께 공동조사를 실시하는 등의 협업내용을 포함하고 있다. 이렇게 지자체-건보공단의 협업방안 모색이 구체화 된 것은 2021년부터 행정안전부와 보건복지부가 추진한 노인돌봄전달체계 개편 시범사업(화성, 춘천)에서 지자체와 건보공단이 ‘통합돌봄본부’에서 공동근무하는 방식을 통해 장기요양 대상자에 대한 협업방안을 추진하면서 공공전달체계 구축 시 고려사항으로 논의의 촉발이 이뤄진 것으로 보인다.
이처럼, 지역사회 통합돌봄 선도사업에서는 주로 읍면동-시군구 운영체계에 기반하여 노인, 장애인, 정신질환자의 돌봄욕구에 대응하기 위한 지역내 지원체계 구축에 초점을 맞췄다. 특히, 노인대상의 경우 건강보험, 노인장기요양보험제도에 기반한 제도적 운영체계 안에서 건보공단 등과 같은 공공기관 간 원활한 협업체계도 함께 검토해 나가야 할 것이며, 주거영역의 경우 국토부, LH 등과의 협업기반 구축이 논의되어야 할 것이다. 또한, 이들의 공공기관 관계자의 돌봄과 관련한 전문성을 지속적으로 향상시키기 위한 체계적인 교육과정 운영이 필수적으로 뒷받침되어야 한다.
지난 3년간 지역사회 통합돌봄 선도사업을 운영하는 과정에서 가장 아쉬운 부분은,주로 공공전달체계 중심의 제도적 보완과제들이 다수 제시되고 민간전달체계 특히, 민간서비스 제공기관이 통합돌봄 구현에 적극적으로 참여할 수 있도록 지원기반을 어떻게 마련할 것인가에 대한 논의가 구체적으로 이뤄지지 못했던 내용이다. 사실상, 선도사업 운영과정에서 지자체가 필요한 서비스 내용을 결정하면 가능한 예산을 파악하여, 연계가 잘 되는 민간서비스 제공기관에 서비스를 제공할 수 있도록 위탁하여 제공하는 방식이 대다수 이뤄졌는데, 향후에는 보다 다앙한 공급주체들이 참여하고 그들이 적극적으로 지역내 돌봄이슈에 대해서 관심을 갖고 함께 참여할 수 있는 구조를 만들어 나가는 노력이 필요할 것이다.
이를 위해서는 민간서비스 공급기관별로 통합돌봄 구현을 위한 다양한 활동(지역케어회의 참석, 대상자 연계, 통합돌봄 구현을 위한 서비스 유형 개발 및 제공)이 이뤄지도록 사업비 지원, 인력추가 배치 등 적절한 보상체계가 마련되어야 하며, 무엇보다도 공공-민간기관의 담당자가 함께 교육과정에 참여하고 서로 간 업무를 이해하고, 필요한 정보를 용이하게 공유할 수 있는 시스템 확충 등의 적극적인 기반이 구축되어야 한다.
4. 재정: 통합돌봄 구현을 위한 재정확충 및 관리는 어떻게 추진할 것인가?
지난 3년간의 지역사회 통합돌봄 선도사업에서는 선도사업 수행 목적의 국비지원이 전제되었으며, 더불어 지자체별로 자체예산을 추가적으로 편성하여 선도사업 기간 중 다양한 서비스가 개발·제공할 수 있는 인프라 확충이 가능했다고 볼 수 있다. 물론 기존 제도권 내에서의 예산들을 효과적으로 연계 활용하기도 했지만 사업비 성격의 선도사업 추진예산은 다양한 시도를 해볼 수 있는 기반이 되었다.
하지만, 선도사업 종료 이후 지역사회 통합돌봄 구현이 지자체 단위에서 확대되기 위해서는 관련 인프라를 적극적으로 확충하고 통합돌봄 기반을 운영하기 위한 재정적 지원은 불가피할 수밖에 없다. 시설 및 병원중심의 돌봄서비스 확대를 운영해 왔던 우리 사회가 지역생활지원 기반을 구축하기 위해서는 필수적으로 추진해야 하는 투자이며 사실상 이러한 투자가 보다 효과적이고 효율적으로 이뤄질 수 있도록 재정운영방안을 검토할 수밖에 없을 것이다.
재정운영방안에 대한 전문가 간 다양한 의견이 도출되고 있는데 이는 1)통합돌봄기금을 운영하는 방식 또는 2)장기요양보험재정에 기반하여 통합적 재정방식을 운영하는 방안 등이 제시되어 왔으며, 이러한 대안이 단기적인 논의를 거쳐 결정될 수는 없는 주요한 과제이므로 향후 통합돌봄 구현방안에 대한 논의를 진행하는 과정에서 더욱 구체적으로 주요 의제로 등장할 것이다. 이는 특히, 2025년 이후 고령화율이 일정기간 계속적으로 급증하는 시기에 사회보장재정의 지속가능성 논의와 함께 더욱 구체화 될 것으로 사료된다.
이러한 재정운영방안을 논의함에 있어 일본의 2000년대 이후 정책운영사례를 참고해 볼 필요가 있다. 만성기의 노인의료·요양체계 구축을 위해 일본은 2000년 개호보험제도 시행 이후 2025년(베이비부머의 75세 진입)을 목표로 지난 20여년간 크게 주요한 몇 가지의 정책기전을 시도해왔는데, 1)지역포괄케어 추진+개호예방급여 신설(2006년), 2)사회보장-조세일체개혁(2011년)→소비세 인상분의 재정적 지원(기금 운영), 3)의료개호종합확보추진법(2014년), 4)지역의료구상 추진(2015년), 5)지역지원사업 확대(2015년), 6)지자체별 지역포괄케어 추진 평가체계 도입(2018년) 등을 주요한 정책내용으로 볼 수 있다.
물론, 일본의 이러한 정책이 성공적으로 안착했다고 보기에는 한계가 있지만 그럼에도 일본 정부가 이러한 정책기전들을 연속적으로 추진한 배경에서 우리는 정책적 시사점을 충분히 검토해 볼 수 있다고 생각된다. 즉, 만성기의 노인의료·요양체계 구축을 위해서는 1)의료전달체계 개편을 통해 병원완결형 의료시스템을 지역의료로의 확장 필요, 2)지역포괄 케어시스템 구축을 통한 요양서비스 고도화와 주거지원 확대, 3)개호예방 및 생활지원은 지자체의 특성을 반영한 서비스로 운영, 4)관련 제도가 함께 작동될 수 있도록 법적기반을 곤고히 하고, 시설·인력 인프라 고도화를 위한 국가차원의 재정적 지원, 적극적인 모니터링체계가 작동되어야 한다는 것으로 정리해 볼 수 있다.
그 중에서도 특히, 그들이 의료와 개호의 두 주축을 중심으로 관련 서비스 확충을 도모하기 위한 법적·재정적 기반을 마련하고, 지역내 예방서비스 확충과 관련 분야 간 연계기반을 만들기 위한 인프라(지역포괄지원센터 운영 등) 구축을 개호 보험재정에 기반하여 추진해 온 부분에 대한 심층적 검토가 필요할 것이다7). 또한, 개호보험제도 내 ‘개호요양형의료시설’을 폐지하지 못하고 장기간 정책추진이 뚜렷한 성과를 도출되지 않자 ‘개호의료원’을 신설하고 의료-요양을 통합적으로 제공하는 서비스체계로 제시한 부분에서도 검토해봐야 할 주요 포인트라고 볼 수 있다.
특히, 개호예방급여를 신설하여 운영해 왔으나, 2015년 제도개혁을 통해 개호예방 및 생활지원을 개호보험재정(보험료+국비+지방비 부담)을 기반으로하되, 주요 급여내용을 서비스로 전환한 사례는 비단 일본 뿐만 아니라 네덜란드도 참여형복지사회를 지향하며 정책방향을 전환(2015년)한 부분과도 일맥상통한 관계가 있다고 볼 수 있다.
결국, 선험국들이 검토하고 경험했던 정책추진 방향을 면밀히 검토하면서 지역사회 통합돌봄 구현을 위한 가장 주요한 운영기반인 재정운영방안을 어떻게 구체화할 것인가의 답을 찾아나가야 할 필요가 있다.
결론
본 고는 지난 3년간의 지역사회 통합돌봄 선도사업 운영현황과 운영과정에서 도출된 쟁점사항에 대한 전반적인 내용을 포함하고 있다. 선도사업 시행 이후 지역사회 통합돌봄이라는 새로운 길을 개척하면서 관련 각 담당자가 적극적인 관심을 갖고 다양한 아이디어를 제안하며, 단계적으로 이를 구체화시켜 온 노력은 우리나라가 향후 지역사회 통합돌봄 확대를 고민하는 측면에서는 매우 좋은 밑거름이 될 것이다.
그럼에도, 3년이란 운영과정에서 분명히 개선해야 할 것들은 바로 잡고, 더욱 확대해 나가야 할 것들은 적극적으로 제도화 해 나가는 노력은 향후 우리에게 주요한 작업이라고 보여진다. 앞서 제시한 바와 같이 통합돌봄 구현을 위해 정책적으로 우선적으로 개입해야 할 대상자 기준을 설정하고, 오랫동안 지역생활을 유지할 수 있도록 지역기반의 보건의료-요양-복지-주거서비스를 확충하는 노력, 공공-민간 간 적절한 협업체계를 구축하면서 각각의 역할을 제대로 수행하며, 안정적인 기반이 구축될 수 있도록 지속가능한 재정적 운영방안을 마련하는 노력이 필요한 것이다.
이러한 세부적인 운영기반을 마련하는 부분과 함께 우리가 꼭 놓치지 않고 추진해 나가야 할 과제를 재점검해 볼 필요가 있다. 첫째, 중앙정부와 지자체가 보다 적극적으로 지역사회 통합돌봄을 구현할 수 있도록 법적 기반을 마련하는 것이다. 지역사회 통합돌봄의 궁극적인 취지 및 목적, 관련 제도과의 정합성, 지역사회통합돌봄법안에서 필수적으로 담아야 할 기본 요소들을 적절히 포함하여 근거기반을 마련하고, 관련 법안의 제·개정도 함께 검토되어야 한다.
둘째, 지역사회 통합돌봄 선도사업 운영과정에서도 지속적으로 제기된 바와 같이, 누가, 어떤 사람이 통합돌봄 구현을 위해 뛰는가가 매우 중요하다. 공공과 민간에서 각각 적절한 인력을 배치하고 그들의 전문성이 제고될 수 있도록 처우개선, 지속적인 교육기회 확보 등의 노력이 중요한 기반이 된다. 셋째, 통합돌봄이 다직종 간 연계협업에 기반하고 있어 ICT 기반의 관련 업무수행기반 구축은 필수적으로 이뤄져야 한다. 물론, 대상자에게 맞춤형 서비스를 제공하기 위한 효과적인 정보공유체계로서 작동이 가능하지만 담당자의 생산성 향상을 위해서도 관련 분야의 ICT기반 업무수행기반 마련이 고려되어야 한다.
마지막으로, 지역사회 통합돌봄의 제도화를 통해 우리 사회의 문화가 되기 위해서는 지역주민의 자발적 참여에 따른 돌봄네트워크 구축, 돌봄공동체 형성이 이뤄져야 한다. 향후 우리나라가 직면할 초고령사회, 특히 저출생사회 안에서 공적 제도권은 어디까지 커버할 것인지에 대한 합의가 이뤄져야 하고, 민간자원의 적극적인 활용방안에 지속적인 검토가 필요하다. 이를 위해서는 지역주민 개개인의 참여와 인식 제고가 가장 주요한 기반이 되어야 한다.
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