서론
정기 검진이란 어떤 일정한 기간마다 병력 및 이학적 검사, 진단적 검사를 시행하여 아직 나타나지 않은 무증상의 의학적 문제와 질병의 위험인자를 발견하는 것이다. 이는 두 가지 목적이 있는 데, 첫째로는 심한 손상이나 사망에 영향을 미치는 질병을 조기 발견하여 조기 치료하고자 하는 이차적 예방 목적과 둘째로 건강에 유해한 생활습관 및 환경인자를 지적하고 이를 수정하도록 하여 건강을 증진시키고자 하는 일차적인 예방이 그 목적이다[1].
최근 질병 예방과 건강 유지에 대한 의료서비스의 필요성에 따라 종합적인 정기 검진의 요구도가 증가되어 현재 한국인의 건강증진 행위에 많은 영향을 주고 있다[2].
우리나라 건강검진이 본격적으로 실시되기 시작한 것은 공무원 및 사립학원 교직원 의료보험 관리 공단이 피보험자를 대상으로 폐결핵, 고혈압성 질환, 간질환, 당뇨병, 신질환, 매독 및 기타 흉부질환에 대한 집단 건강 진단검사를 실시한 1980년부터이다[3].
이러한 직장 및 공공 기관을 중심으로 시행해 오던 정기 검진은 최근 개인들의 건강에 대한 관심이 증가됨에 따라 고비용을 요구하는 개인검진을 받는 비율 또한 상대적으로 증가하고 있다.
현재 건강검진은 국가 건강검진과 민간 건강검진으로 대별된다. 국가 건강검진 시행 시기 결정에는 유병률과 검사에 대한 접근 가능성으로 그 시기를 결정하게 된다. 그러나 현재 우리나라에서 비용편익에 대한 연구가 이루어지지 않았기에 질병 발생률을 근거로 하여 발생률이 급격하게 증가하는 40세부터 선별검사를 실시하는 것을 권고하고 있다. 이에 반해 민간 검진은 연령, 성별, 위험요인, 개인 선호도에 따라 다양한 검사항목으로 구성되어 있다[4].
한국인의 건강 검진 수검 행위에 영향을 주는 요인은 연령, 성, 교육 수준, 결혼 상태, 의료 보험 형태, 1인 개인 생활비, 한 가정의 월수입 등과 주관적인 건강 인식 및 건강에 대한 염려도 등에 영향을 받는 것으로 관찰되었으며, 흡연 및 음주 경험 유무 역시 건강 검진 행위에 영향을 주는 것으로 나타났다[5].
우리나라에서 사회경제적 위치에 따라 건강수준의 불평등이 존재한다는 사실은 여러 연구를 통해 잘 알려져 있으며[6], 예방서비스 이용에서부터 필수의료서비스 치료, 기대 여명과 건강기대여명, 사망수준에 이르기까지 의료이용과 건강수준을 나타내는 지표 대부분에서의 사회경제적 수준별 불평등이 정책적으로 큰 이슈이다[7].
낮은 경제적 지위로 인한 의료에 대한 접근 제한은 암 등 주요 질병의 조기 발견을 방해하기 때문에 잠재적으로 치명적인 결과를 초래한다. 또 한 경제적으로 어려운 사람들은 자신의 건강을 개선하기 위한 동기가 낮은 경향이 있다.
자활센터는 보건복지부와 고용노동부가 연계하여 근로 능력이 있는 개인을 스스로 자활할 수 있는 능력을 높이도록 기능 습득 지원 및 근로 기회를 제공하는 단체이다. 가입 자격은 기초생활수급자, 차상위자와 그 외 경제적 어려움이 있는 국민으로 정해져 있다. 요약하면 자활센터 참여자는 근로 빈곤층으로 대체로 좁은 의미에서 의료 수급자이지만 직업 능력을 가진 군들로 정의할 수 있겠다. 본 연구에서는 일개 건강검진 센터를 방문한 자활센터 참여자 집단에서의 건강검진 결과를 바탕으로 동 건강검진 센터를 방문한 전체 환자군과 비교해 암과 같은 중증 질환 유병률의 차이 및 건강 검진 후 추적 관찰 행태에 대해 분석해보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
연구 모집단 선정은 2015, 2016년 서울 시 3개 구(관악구, 금천구, 동작구) 자활센터 참여자 중, 사회 복지 기금을 지원 받아 동작구에 위치한 시립병원 건강증진센터를 방문한 102명을 대상으로 하였다. 각 자활센터 별 무료 건강 검진 대상자 선발은 첫째, 자발적으로 검진을 원하는 사람, 둘째, 각 자활센터 내 추천자를 우선으로 하였다. 2015년도에는 최초 46명( 관악 센터 8명, 금천 센터 21명, 동작 센터 17명)이 상기 검진센터에 수검 희망한다고 신청하였으나 4명(관악 1명, 금천 1명, 동작 2명)이 검진을 취소하여 최종적으로 42명이 검진을 받았다. 2016년도에는 최초 66명(관악 31명, 금천 23명, 동작 12명)이 수검 희망자로 신청하였고 중도취소자 6명(관악 1명, 금천 3명, 동작 2명)을 제외 한 60명이 검진을 받았다. 전체 모집단은 2015-16년 2년간에 걸쳐 102명이며, 중복되지 않는다. 참여 검진자 102명 중 37명(2015년도 7명, 2016년도 30명)은 관악구 자활센터, 40명(2015년도 20명, 2016년도 20명)은 금천구 자활센터, 25명(2015년도 15명, 2016년도 10명)은 동작구 재활센터 소속이었다. 관악구, 금천구 자활센터의 연평균 참여자는 2015-2016년 각각 100명으로 추정되며, 이들 약 100명 중 관악구 자활센터는 2015년 7명, 2016년 30명이 무료 수검 하였으며, 금천구 자활센터는 2015년 15명, 2016년 10명이 무료 수검 하였다. 동작구 자활센터에서는 2015년 연평균 센터 참여자 총 117명 중 15명을, 2016년 연평균 센터 참여자 123명 중 10명을 선발하여 무료 검진을 수행하였다.
2. 연구방법
검진은 국가에서 자활센터와 연계하여 출자한 복지 기금으로 인당 ₩370,000(약 USD 370)을 지원받아 이루어졌으며 공통적으로 포함된 항목은 자기기입식 설문 및 신체계측, 피검사, 영상검사, 위내시경이었다. 그 외 선택적으로 조직검사료, 위대장 내시경 수면료, 대장내시경, 복부 초음파, 갑상선 초음파 등의 항목을 상기 비용 안에서 시행하거나 상기 비용을 넘는 금액에 대해서는 추가 금액을 부과하여 시행하였다.
신장 및 체중 측정은 공복 상태에서 검진용 옷을 입고 신발을 벗은 상태에서 동일한 자동 신장-체중계로 측정하였고, 측정치는 소수점 이하 한자리까지 기록하였다. 체질량지수는 체중(kg)을 신장(m)의 제곱으로 나누어 계산하였다. 체질량지수(BMI)는 체중(kg)/키(㎡)로 계산하고, WHO Asian-Pacific criteria에 따라 18.5kg/㎡미만인 경우는 저체중, 18.5kg/㎡ 이상 23kg/㎡미만인 경우는 정상, 23kg/㎡ 이상 25kg/㎡ 미만은 과체중, 25kg/㎡ 이상을 비만으로 정의하였다[8]. 허리둘레는 2008년 WHO에서 권고하는 방법에 따랐다[9] 혈압 측정은 자동혈압계를 이용하여 2회 측정하였으며 혈압검사는 10분 이상 안정을 취한 후 의자에 등을 기대고 앉아, 다리를 꼬지 않은 상태로 발이 바닥에 닿고, 우측 상완이 심장 높이가 되도록 높이를 조절하여 측정하였다.
혈액검사는 약 12시간 이상 금식한 공복 상태임을 확인한 후 상완 정맥에서 채혈한 혈액에서 분리된 혈청을 자동분석기기를 이용하여 공복 혈당, 당화혈색소, 총콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 지단백콜레스테롤을 측정한 수치를 사용하였다.
흡연은 흡연 경험이 전혀 없는 자를 Never smoker로 과거 흡연자를 Ex-smoker 로, 현재 흡연하는 경우를 Current smoker로 하였으며 그 결과는 pack-year(갑년)으로 표시하였다. 본 연구에서 음주량은 국민건강영양조사 건강행태 설문 중 평균 음주빈도와 한 번에 마시는 미국 국립보건원 산하 ‘국립 알코올 남용 및 중독연구소(NIAAA)’에서는 표준 잔을 이용하여 일주일 음주량을 계산하여 과음 여부를 판정하였다. 표준 1잔은 알코올 14g을 기준으로 맥주(4.5%) 350ml, 소주(20%) 1/4병, 막걸리(6%) 1사발(300ml), 와인(12%) 1잔(150ml) 정도로 환산될 수 있겠다. 이 표준 잔을 기준으로 남성의 경우 일주일에 14잔 초과, 여성의 경우 일주일에 7잔을 초과할 경우 과음으로 판정한다. 또 한 1회 음주 시 남성은 4잔 초과 음주할 경우, 여성은 3잔 초과 음주할 경우 폭음으로 판정하였다. 본 논문에서는 음주량을 기준으로 상기 기준에 따라 과음 또는 폭음 이상의 음주 시 문제 음주로 분류하였다[10][11].
운동에 대한 평가는 현재 규칙적으로 운동하는 그룹과 그렇지 않은 경우 및 운동하지 않는 그룹으로 구분하였다. 운동에 상응하는 강도의 노동을 하는 경우도 운동하는 경우로 포함하였다. 국민건강보험공단의 평가 기준에 따라 중등도 강도의 신체 활동을 주당 150분 이상 운동 권고량 및 노동을 수행하는 그룹을 규칙적인 운동을 하는 그룹으로 구분하였다.
약물복용은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증을 포함한 만성질환으로 인한 약 복용 유무를 파악하였다.
2013년 대한고혈압학회 고혈압 진료지침에 따라 Stage 2 고혈압 이상인 수축기 혈압 160mmHg 이상인 경우, 이완기 혈압 100mmHg 이상인 경우, 과거 고혈압을 진단받은 경우를 고혈압으로 정의하였다. 혈당 및 콜레스테롤은 8시간 이상 공복 후 채혈하였으며, 혈당이 126mg/dl 이상인 경우와 HbA1c 6.5를 초과인 경우, 과거 당뇨병을 진단받은 경우를 당뇨병으로 정의하였다. 이미 고지혈증 약물을 복용하고 있는 경우나 순수 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL) 고콜레스테롤혈증과 순수 고중성지방혈증인 경우를 아래의 기준에 따라 이상지질혈증으로 정의하였다. 우선 흡연, 고혈압, 고밀도 지단백 콜레스테롤<40mg/dL, 관상동맥질환 조기 발병 가족력(남자 ≥55세, 여자 65≥세), 연령의 5가지 위험요인에 따라 1개 이하인 경우 LDL≥160mg/dL, 2개 이상인 경우 LDL≥130mg/dL, 관상동맥질환 또는 이에 준하는 위험요인이 있는 경우 LDL≥100mg/dL일 때, 급성 관동맥 증후군의 경우 LDL≥70mg/dL일 때 순수 저밀도 지단백 콜레스테롤 고콜레스테롤혈증으로 정하였다. 위험요인이 없으면 혈중 중성지방 ≥500mg/dL, 있으면 ≥200mg/dL일 때 순수 고중성지방혈증으로 정하였다.
검진 최소 1년 이상 경과 시점에서 추적 관찰 실패자를 선정하여 추적 관찰 실패 이유에 대해 전화 설문조사를 실시하였다. 전화 설문은 검진 참여에 자발성, 검진의 만족도, 본 검진 후 추가 검진 여부, 유소견에 대해 의뢰된 항목에 대한 치료 및 추적 관찰 여부, 현재 건강상태에 대한 항목으로 나누어 응답하도록 하였다.
연구결과
1. 인구사회학적 특성
대상자들의 평균연령은 51.24세(최저 32세, 최고 69세)였고, 연령대별로 살펴보면 30대 8명, 40대 36명, 50대 45명, 60대 13명이었다. 교육 수준을 살펴보면 초등학교 졸업 이하 14명, 중학교 졸업 29명, 고등학교 졸업 44명, 대학교 및 전문대 졸업 이상이라 답한 사람이 11명이었다. 혼인상태는 이혼하거나 별거 중이라 응답한 수가 40명이었으며, 남자들은 28명 중 배우자가 있는 경우가 4명이었고, 싱글이거나 이혼 또는 별거 중인 사람이 23명이었으며 여자들은 이혼 또는 별거 중인 사람이 29명이었다. 수진자들의 체질량지수 평균은 남성 22.6kg/㎡, 여성24.8 kg/㎡이었는데, 여성의 경우 평균적으로 과체중이었다. 흡연에 관해서는 30% 가량이 흡연자였고, 음주에 관해서는 40% 가량이 음주자였다. 이것은 대상자들 70% 가량이 여자인 집단이라는 것을 감안 해야 한다. Social drinking이상의 음주를 하는 경향은 남성에서 많이 관찰되었고, 중성지방의 평균에서 남성과 여성에 차이가 있었으나 모두 150 미만으로 대사증후군의 범위에는 해당되지 않았다. 검진 당시 이미 고혈압, 당뇨, 고지혈증이 있다고 응답한 수진자는 59명 이었다.(Table 1)
2. 수검자 검진 주요 결과
(1) 악성 종양 진단된 사례
102명의 대상 검진 결과 자궁경부 세포진 검사 이상으로 LSIL 1명, ASCUS, HSIL 1명이 산부인과 의뢰되었고, 각각 CIN1, CIN III 진단받아 절제술 시행 후 재발 여부 추적 관찰 중이다. 1명에서 대장내시경에서 발견된 용종에 대해 대장내시경적 점막절제술을 시행하였고, 조직검사상 선암종으로 판명되었으며, 동일인에서 추적관찰 실패 상태였던 만성 B형 간염 감염 및 간경화가 동반된 식도 정맥류, 위궤양 흔적에 대해 소화기내과 전문의 진료 의뢰되었다. 역시 대장 선암종, B형간염 감염 동일인에서 우측 쇄골하 종양 발견되어 이비인후과로 진료 의뢰 되었지만 재방문을 하지 않아 추적 관찰 실패하였다. 흉부 CT에서 발견된 간유리음영 1례에 대해 폐선암종, 분류상 pT1aN0M0 stage IA로 흉강경 우상엽절제술 시행 후 추적 관찰 중이며, 1명에서 갑상성 유두암종을 진단받고 갑상선 전 절제술 및 우측 변형 근치적 경부 절제술 시행 후 추적 관찰 중이나 수술 후 추가적인 치료는 받지 않고 있다. 갑상선 유두암종을 진단 받은 다른 1명은 우측 갑상선 절제술 및 우측 중앙 림프절 절제술 시행 후 추적 관찰 중이다.
(2) 관리가 필요한 유소견 사례 : 비약물적 치료
1명에서 만성 B형간염 보균상태, 1명에서 만성 간질환 발견되어 해당 분과 전문의 의뢰되었으나 방문하지 않아 추적 관찰이 불가능하였다. 1명에서는 만성 B형 보균 상태 및 간기능 검사 이상으로 전문의 의뢰되어 추적 관찰 중이다. 1명에서 문진상 기억력 저하로 신경과 진료 시 내경동맥 중증 협착 및 폐색이 의심되어 신경외과에서 뇌혈관 조영술 및 시술 후 추적 관찰 중이나 손 저림 증상으로 권유 받은 손목터널증후군 시술은 지속적으로 거부하고 있다. 1명에서 확장성 상행대동맥류로 순환기 내과 의뢰되었으나 방문하지 않아 추적 관찰 및 치료가 불가능 하였다. 1명에서 1cm 이상 크기의 담낭용종으로 외과 의뢰되어 담낭절제술을 시행 받았다. 1명에서 췌장 종양이 발견되어 추적 관찰 중이다. 그 외 유방 낭종, 갑상선 결절, 담낭용종에 대해 추적 관찰하도록 권고하였으나 추적 관찰 실패 된 수진자가 다수 있으며, 4cm 크기의 신장 낭종, 혈관근육지방종 의심 복강 내 종양, 췌장 낭종에 대해 추적 관찰 중인 사람들이 각각 1명씩 있었다.
(3) 관리가 필요한 유소견 사례 : 약물치료
그 외 다수에서 고혈압, 당뇨, 고지혈증과 같은 만성질환이 잘 조절되지 않거나 새로 진단되어 전문가에게 관리 의뢰되었다.(Figure 1)
이처럼 총 102명의 자활센터 연계 건강검진 참여자들을 대상으로 한 검진 결과, 71명에서 중증 질환이 발견되어 전문과로 진료 의뢰되었고 이 중 39명은 추적 관찰 중이나 32명에서 추적 관찰이 불가능하였다. 102명 중 71명을 제외한 나머지 31명은 연고지 근처 타 병원에서 이미 진단받은 질환을 관리 중이거나, 다른 병원을 방문하겠다고 하여 진료 예약을 거부한 경우, 또는 생활습관 개선을 권유받고 별도의 추적 관찰을 필요로 하지 않은 경우로 확인되었다.
3. 건강검진 결과 상담 후 후향적 전화 설문
102명 전원에게 전화 설문 시도하였고, 34명은 전화 연결 불가하거나 전화 설문을 거부, 6명은 잘못된 전화번호로 연락이 불가능하였다. 이에 102명 중 62명에게서 후향적 전화 설문을 진행하였다. 응답자 60명이 자발적으로 검사를 원하여 검진에 지원하였다고 응답하였으며, 나머지 2명은 자활센터 권유로 검진받게 되었으나 본인이 자발성을 가지고 있었다고 응답하였다. 응답자 전원 거의 비용 없이 민간검진을 받을 수 있는 기회를 갖게 되어 만족스럽다고 응답하였다. 응답자 대부분이 다시 기회가 주어진다면 민간검진을 받고 싶다고 하였으며, 추가 민간검진을 받고 있지 않는다고 응답한 수진자 58명에게 이후 민간검진을 받지 않는 이유에 대해 모두 경제적인 비용이 부담된다고 대답하였다. 26명은 국가 검진 대상자이나 받고 있지 않다고 대답하였고, 그 이유로 바쁘거나 증상이 없어서라고 대답하였다. 유소견에 대해 전문가 의뢰되었으나 추적 관찰 실패한 32명 중 14명과 통화 가능하였고, 추적 관찰 실패한 이유에 대해서 5명은 모든 유소견에 대해 타 병원 추적 관찰 중이라고 응답하였으며, 2명은 일부 소견에 대해서만 타 병원에서 추적 관찰 중이라 응답하였다. 3명은 증상이 없어서 추적 안 해도 된다고 생각한다고 답하였으며, 4명은 경제적, 생활적 여건이 안되어 병원에 갈 수가 없는 상태라고 응답하였다.(Figure 2)
고찰
지역자활센터 종사자를 대상으로 시행한 국가지원 검진사업을 통해 102명이 건강검진을 받았고, 이들의 검진 자료를 분석하고 후향적으로 연락을 다시 시도하여 건강상태에 대한 정보를 확인한 결과, 상당수에서 기저질환 및 검진 유소견, 권고 사항에 대해 잘 관리하고 있지 못하며 정기적인 검진을 받고 있지 않다고 대답하여 건강 관리에 소홀하다는 것을 알 수 있었다.
본 연구의 대상자들은 특수 집단으로 남녀 비율도 여자 74명, 남자 38명으로 균등하지 않고, 연령도 고르게 분포하고 있지 않아 일률적인 기준을 적용하여 비교하는 것은 어려웠다.
검진을 수행한 종합 검진 센터는 2014년도에는 9명, 2016년도 8명이 암환자로 진단받았던 병원이다. 해당 병원은 총수진자가 연간 3,800명 정도로 보통 암유병률은 0.2%이다. 우리나라 전체적으로 살펴보면 2014, 2015년 모든 암 조발생률은 2014년 10만명 당 431.3명, 2015년 10만명 당 421.4 명으로 집계되었다. 본 연구집단에서는 자궁경부상피내암 2례, 대장선암 1례, 폐선암 1례, 갑상선유두암 2례가 확인되었고, 이것은 102명 중 6명에 해당하므로 본 연구집단에서의 암 보통 발생률은 5.88 %이다. 이렇게 발견된 암 중 국가 암 조기 검진 항목에 해당되는 자궁경부암 검사항목을 따로 살펴봤을 때 여자 수진자 총 74명중 자궁경부암 검진 이상으로 판정된 8명이 본원 산부인과로 의뢰되었고 그중 2명에서 각각 CINⅠ, CINⅡ으로 진단되었다.
보건복지부 통계에 의하면, 전체적으로 국가 검진 암 수검율은 높아지는 추세였으나 아직도 간암, 유방암만 50%대이고 다른 암 검진율은 그 이하에 머무르고 있다. 소득수준에 따른 건강검진 수검율 차이가 크다고 알려져 있는데, 자비 검진을 포함한 건강검진의 수검율을 소득 4분위 수에 따라 분석해보면, 하위 25%에 속하는 군에 비해 상위 25%에 속하는 군에서 일반 건강검진과 암 검진의 수검율 차이가 각각 20.5%와 14.6% 정도 높게 분석되고, 직장과 지역가입자간의 수검율 차이가 여전하며, 생애전환기 검진과 영유아 검진에서 의료급여 대상자와 건강보험 가입자 간의 수검율도 큰 차이를 보이고 있다[12].
본 연구결과 낮은 경제적 지위를 가진 계층에서도 민간 건강검진에 대한 욕구가 있으며 경제적 부담이 덜해졌을 때 자발적으로 민간검진에 참여하고자 하는 욕구를 확인할 수 있었다. 보건복지부에서는 지난 2005년 수립된 제2차 국민건강증진 종합계획을 통해 처음으로 건강 형평성 제고를 국가적 목표로 제시하였으며, 2011년 발표된 제3차 국민건강증진 종합계획에서도 그 기조를 계속 유지하고 있다. 국가 전체의 건강 수준을 향상시키기 위해서는 국민 개개인의 건강 수준을 향상시키는 것도 중요할 수 있지만, 인구 집단간 건강 불평등을 감소시키는 것도 중요한 문제라 할 수 있겠다.
이 연구의 한계로는 첫째, 본 연구 대상자 및 비교 대상자는 서울 3개 지역 자활센터 및 일개 시립병원 종합검진센터 수진자이다. 시립병원 종합검진센터 수진자 집단은 건강에 비교적 관심이 많고 정기적으로 검진을 실시하는 집단으로, 일반적인 인구집단을 대표할 수 없다. 연구 모집단이 연구자 소속기관에 방문한 대상자 및 거주지가 관악, 동작, 금천구에 한정되기 때문에, 분석 결과를 일반화할 수는 없다. 둘째, 자활센터 연계 무료 수진자 선정 과정에서 건강에 이상이 있거나 이미 질환을 진단받은 사람이 검진에 신청했을 수 있을 가능성이 있다. 하지만 기저질환에 대한 사전 문진과 비교했을 때, 검진 후 발견된 중증 질환에 대해 알지 못했다는 것을 확인할 수 있었기 때문에 그 가능성은 높지 않다고 할 수 있겠다. 셋째, 흡연, 음주, 운동 등 생활습관과 학력, 혼인 유무, 약물복용 유무 등의 자료 출처는 자기기입식 문진표로, 이에 대한 정확성과 충실성에 한계가 있을 수 있다.
그럼에도 불구하고 본 연구의 강점은 첫째, 특수한 사회 경제적 취약 계층에서의 민간검진 사례를 분석한 점, 둘째, 이러한 사회경제적 취약 계층에서도 동기 부여시 자발적인 건강 증진에의 욕구가 있다는 점을 알게 되었고, 셋째, 추적 관찰 실패된 사회경제적 취약 계층 환자에서 그 원인을 분석했다는 것에 의미가 있다고 하겠다.
향후 다음과 같은 추가적 연구가 필요할 것으로 사료된다. 첫째, 전체 인구집단 대비 유병률 분석 또는 사회경제적 취약 계층을 폭넓게 아우를 수 있는 모집단을 연구 대상자로 한 연구가 필요하다. 둘째, 사회경제적 취약 계층에서 추적 관찰 실패가 되지 않도록 순응도를 개선할 수 있는 구체적 중재방안을 제시할 연구가 필요하다.
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