중환자실 개선, 국민을 위한 필수의료 향상의 첫걸음
윤석열 정부 출범 이후, 보건의료의 정책기조는 비급여의 급여화 등 보편적 보장성의 확대 방향에서, 필수의료 및 재난적 의료비 지원 강화 기조로 변모하였다. 필수적인 의료는 지원을 확대하고, 그 외의 의료지원에서는 선택과 집중에 따라 축소하겠다는 입장이다. 윤석열 정부 110대 국정과제의 66번째 「필수의료 기반 강화 및 의료비 부담 완화」에서 필수의료가 무엇인지 정의되어 있지 않았고, [1] 이를 정의하기 위한 학계 및 전문가들의 다양한 의견들이 논의되고 있다. 이상무(2019)는 의학적으로 필요하며 현 사회경제적 관점에서 공적 의료보장에 우선시 되어야 할 의료서비스’ 라고 정의하며 필수의료 정의에 있어서는 사회경제적인 관점이 필요하다는 것을 강조하였다. [2] 「공공보건의료에 관한 법률」에서 명시하는 공공보건의료기관은 2.아동과 모성, 장애인, 정신질환, 응급진료 등 수익성이 낮아 공급이 부족한 보건의료 3. 재난 및 감염병 등 신속한 대응이 필요한 공공보건의료를 우선적으로 제공해야 한다고 명시하고 있다. [3] 앞선 정의에 의하면 중환자실에서의 진료는 코로나 팬데믹을 지나고 있는 현재와, 신종 감염병 위기를 맞이할 불확실한 미래를 고려할 때, 재난 및 감염병 대비를 위하여 공적 의료보상에서 우선시 되어야 함은 분명하다.
코로나19 감염병 대응에 따른 중환자실 관련 문제
우리나라 전체 중환자 병상 수는 11,320개(일반중환자 9,261병상) 그중 음압격리실은 818개이다. 코로나 전 2019년에는 10,463개(일반중환자실 8,479병상)의 병상이 있었고, 코로나 전보다 8.2%가 증가하였다. <표 1>
2015년 메르스(Middle East Respiratory Syndrome, MERS) 발생은 우리나라가 감염병 대비의 연약함을 드러냄과 동시에 감염병 대비를 위한 필요성을 일깨워 주었다. 전염력과 치사율이 높은 메르스와 이대목동병원의 신생아 사망 사고를 경험하고 정부는 의료기관 감염관리 종합대책(2018-2022)을 마련하여 중환자실의 시설 기준 개선안을 마련하였다. 또한 감염병 위기에 대응하기 위해 감염병 전문병원 설립 계획을 수립하였다. 그러나 2020년 3월 코로나19 발생 시점에는 국립중앙의료원 이외의 감염병 환자를 적극 수용할 만한 전문병원은 없었으며, 코로나19 환자를 수용할만한 병상은 충분하지 않았다. [4]
그 결과, 코로나19 환자를 전담할 병상이 부족하였다. 2020년 12월 코로나 3차 유행 이후, 정부는 부족한 병상 채우기 위해 허가병상의 1%~1.5% 까지 확보하라는 행정명령을 내렸다. 이로 인해서 상급 종합병원에서는 비코로나 중환자 병상의 10% 이상을 줄였어야 했다. 이러한 현상은 즉각적으로 암, 심장, 뇌수술 등 중환자와 응급중환자의 진료 제한으로 이어져 치료적 불평등을 야기할 위험이 높다. 실제로 코로나19 시기에 중환자실 접근성이 9.1%(상급종합병원 3.5%, 종합병원 12.6%) 감소하였다. [5]
코로나19 확진자가 급증하면서 중증환자 역시 늘어났다. 국내 급성기 병상수가 366,193개로 OECD 2위 수준임에도 불구하고 코로나19 중증환자를 전담할 병상이 부족했던 이유는 중환자실이 다인실 및 오픈형으로 되어 있었기 때문이다. 이런 특징은 코로나19 전담 중환자 병상으로의 전환을 어렵게 하였다. [5]
감염병을 대비하기 위한 의료인력이 부족한 것 또한 핵심적인 문제이다. 코로나19 환자와 같은 감염병을 진료하기 위해서는 중환자 전문의뿐만 아니라, 감염병, 예방의학, 임상미생물 전문의, 역할조사관, 기계호흡을 다룰 줄 아는 숙련된 간호사 등 다양한 인력이 필요하다. [4] 특히 중증환자를 돌볼 간호사를 미리 양성하지 못한 것은 코로나19로 인한 치명률 증가에 결정적인 원인이 될 수 있다. 코로나 팬데믹 기간에 일반 환자 치료의 몇 배가 드는 감염병 환자 치료 인력을 단 기간에 수급할 수 없어 중환자실 의료진이 차출되었고, 그로 인한 의료진 번아웃 문제가 언론을 통해 여러 차례 보도되었다. 또한 인력 부족에 방호장비 부족까지 겹쳐 간호사들은 방호복을 입고 4-5시간 이상 근무하였고, 방호복을 입고 침습적인 시술 및 처치를 해야 하는 가운데 간호사의 감염 위험 및 환자 안전 문제도 지적되었다. [6]
유래없이 장기간 계속되는 코로나 팬데믹으로 위기 시 의료체계의 오작동부터 의료자원의 부족까지 다양한 경험들 속에서 의료적 우선순위를 선정하고 그에 따른 과제를 해결해야 할 때이다. 중환자실의 구조적인 문제들을 단계적으로 해결하고, 숙련된 경력직 중증 환자 간호인력의 만성 부족에서 벗어나, 장기적인 관점에서 체계적이고 종합적으로 대책이 마련되어야 한다.
중환자실 개선의 나아가야 할 방향: 1인실의 확충 및 간호인력 운영 기준 강화
첫째, 중환자실의 입원실은 1인실에 음압이 가능한 구조여야 한다. 미국 캘리포니아는 1인실 병상을 기본으로 하고 있으며, [7] 일본은 1인실의 비율을 중환자 병상의 25%~50% 이상을 권장하고 있다. [8] 현재 의료법상에는 중환자 병상의 10%를 격리실 또는 음압격리실을 갖추도록 되어 있어 일본의 권장량의 반도 미치지 못하는 수준이다. 전실이 없더라도 음압이 가능한 격리 구조로 단계적으로 바꾸어 가는 정책적 전환이 필요하다. 병상 시설을 개조해 나갈 경우 많은 비용이 소요되는 것을 고려하여 국민의 공감대 형성 및 사회적 합의가 필요할 것이다. 그러나 당장의 경제적인 손실비용과 장기적인 관점에서 감염관리 수준을 향상시키기 위한 투자를 하지 않을 경우의 불확실성이 더해진 손실을 비교하면 그리 큰 비용은 아닐 것이다. 상급종합병원 중환자 병상을 100% 1인실로 개조할 경우 7800억원~9800억 원 정도의 예산이 소요될 것으로 예상된다. <표 2>
둘째, 간호인력은 환자의 중증도 및 간호 필요도를 고려하여 인력이 배치되어야 한다. 간호 필요도가 가장 높은 곳은 수술실과 중환자실로 중환자실은 병원에서 가장 높은 수준으로 인력이 배치가 되어야 하는 곳 중의 하나이다. 중환자실의 간호사는 24hours/7days 기준으로 1:1 또는 1:2 여야 한다. 미국, 일본, 호주의 일반중환자실의 간호인력 배치 수준은 전반적으로 1:1~2 수준을 넘지 않는다. <표 3>
셋째, 중환자실 전담의/전담전문의 1인당 적정 환자 수 기준이 있어야 한다. 최근 중환자실 적정성 평가 결과(2021)에 의하면 전담전문의 1인당 평균 병상 수는 22.2병상으로 상급종합병원은 17.3병상, 종합병원 24.5병상이다.[9] 대만이나,[10] 독일의 [11] ‘의사:환자 비율’인 1:10 보다 두 배 이상의 환자가 배치된 상황이다. <표 4> 일반중환자실 전담의/전담전문의 수가는 unit당 1명 배치를 기준으로 하며, 전담의/전담전문의가 배치된 유닛은 30병상당 1인 이상을 확보해야 한다고 명시되어 있다. 사실상, 1인만 배치할 수밖에 없는 구조로 운영되다보니 그 이상의 인원을 배치할 유인이 없고, 30병상 안에서 1인이 돌볼 수 있는 최대인원이 배치될 가능성이 높다. 이는 환자의 안전문제 뿐만 아니라 전담의사의 소진과 전담의사의 수급 문제로 이어질 개연성이 높아 개선이 필요하다.
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