문재인 케어를 들여다 보며

Perspectives in Moon care

Article information

Public Health Aff. 2018;2(1):29-32
Publication date (electronic) : 2018 December 31
doi : https://doi.org/10.29339/pha.2.1.29
Chairman of General Affairs, Korean Hospital Association
유인상
대한병원협회 총무위원장
Received 2018 July 31; Accepted 2018 August 25.

문재인 대통령이 2017년 8월 9일 발표한 ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’라는 대국민 정책, 일명 ‘문재인 케어’의 주요 내용은 3대 비급여 해소 및 새로운 비급여 차단을 통한 ‘의학적 비급여의 해소’와 ‘본인부담액상한액 인하’, ‘재난적 의료비 제도화’로, 환자의 부담을 최소화하여 국민들이 병원비 걱정 없이 의료기관을 방문할 수 있도록 하겠다는 것이다.

즉, 보장율을 높이면 법정 본인부담금은 소폭 증가하지만 비급여해소와 비급여 본인부담금 감소로 인해 오히려 국민의료비 부담 감소가 가능하다는 의견이다.

보장성 강화는 환자의 직접적 비용부담을 완화하여 병ㆍ의원의 진료가 필요한 경우 적은 비용으로 의료기관을 이용하게 하겠다는 것으로 국민 건강증진이라는 관점에서 필요한 부분이라는 것은 부인하기는 어려울 것이나, 보장성 강화가 진행되면서 발생할 의료기관의 손실 발생 등 여러 가지 문제점에 대해서는 일부 정도의 차이는 있겠지만 동일한 우려를 가지고 있을 것이다.

의료계의 우려는 최근 있었던 3대 비급여 개편 과정 등에서 정부가 의료계에 신뢰를 주기 위해서 노력해 왔던 과정보다 그 이전에 정부가 추진했던 각종 정책 진행 과정에서 적정한 수가 보상이 이루어지지 않고, 의료 공급자의 희생을 강요했던 경험을 가지고 있다.

금년 1월의 선택진료료 폐지, 4월에 있었던 상복부 초음파 급여화, 7월의 2~3인실 급여화, 10월 뇌ㆍ뇌혈관 MRI 급여화 등 문재인 케어가 일정부분 계획대로 진행되어 가고 있는 상황에서 문재인 케어를 다시 한 번 되짚어 보고자 한다.

1. 비급여의 급여 전환

급여화의 대상은 전체 3,600개중 등재비급여가 3,200개, 기준비급여 400개이며, 의료행위가 700개 중 등재비급여 400여개, 기준비급여가 300여개 이고 치료재료 2,900 여개로 구분 하였다.

* 등재비급여: 안전성/유효성은 있으나 비용효과성이 불충분하여 보험적용이 되지 않는 비급여(로봇수술)

* 기준비급여: 보험은 적용되나 횟수나 질환이 제한되는 등 보험기준에 의해 발생하는 비급여(스텐트 수, 인큐베이터 사용기간)

물론 정부는 기존 비급여 항목을 나열하여 대상 항목을 선정한 것으로 전문과목 학회 등과의 논의 과정에서 대상 항목이 줄어들 것이라고 언급하고 있다. 그러나, 대상 항목 선정 과정에서 비용부담 완화라는 목적에만 집중하여 의학적 필요성이 중요한 판단기준에서 배제되는 우를 범해서는 안 될 것이다.

비급여의 급여 전환 시 의료계 입장에서는 적정 의료수가를 통한 비급여의 손실 보전이 필요하다. 비급여를 기존처럼 원가의 관점에서만 접근하여 급여로 전환한다면 의료기관의 피해가 예상된다. 즉, 비급여 해소 규모 의원 1.6조, 병원급 5.2조는 저수가 분야의 수가 인상과 동반되어야 할 것이다.

정부도 이러한 문제를 고려하여 적정 수가 보상을 언급하고 있으나 적정 수가 보상보다는 3대 비급여의 급여 전환처럼 최소한 종별 총액 수준의 손실을 보지 않게 만들겠다는 것으로만 보인다. 총액 수준의 수가 보상은 손실보상에 있어서 의료기관별로 많은 편차가 발생되는 문제점을 발생시킨 다는 것은 모두가 경험적으로 인지하고 있다. 하지만 별도의 적합한 보상방안 마련이 쉽지 않다면 투입되는 건강보험의 재정 규모를 늘려서라도 손실 기관을 최소화하는 방안을 강구해야 할 것이다. 아울러 급여전환 과정에서 무리한 추진보다는 장기간의 기간으로 나누어 단계적으로 진행하면서 실제 보상이 이루어지지 않는 부분들은 추가적인 보상을 통해 조정하는 과정을 거쳐서 진행하는 것이 필요할 것으로 보인다.

또한, 적정수가 보상 계획이 진료비 심사과정에서 훼손되는 일이 없도록 해야 한다. 수가를 보상한다고 하면서 심사과정을 통해 무분별한 삭감이 이루어지게 된다면 실질적인 보상방안이라고 할 수 없을 것이다. 정부가 제시하는 진료경향심사체계로의 전환은 조심스럽게 검토되어야 할 것이다.

아울러, 비급여의 급여화로 인해 새로운 의료기술에 대해 부정적 영향을 미칠 우려가 있다. 신의료기술 평가시 최대한 급여 또는 예비급여로 편입하겠다는 정부안은 현재 도입된 새로운 의료기술들은 의료기관이 이를 도입할 비용적 유인기전이 있었으나 예비급여 등으로 포함 시 새로운 의료기술 도입에 적극적으로 참여할 동기가 많이 줄어들게 되는 것이다. 보장성 강화가 의료기술의 정체를 초래하지 않도록 대책이 필요해 보인다.

또 하나의 우려 사항은 예비급여 본인부담 비율이다. 환자의 입장에서는 일반적으로 급여 전환 시 본인 부담이 현격하게 낮아지는 것으로 인식하고 있는데 50% 또는 80% 이상의 본인부담을 지도록 한다면 비급여의 급여 전환에 따른 효과를 실질적으로 체감하기 어려울 것이다. 특히, 예외라고 하지만 90% 이상의 예비급여 부분은 불인정 급여기존 개선이라고 하지만 이는 의료현장에서 환자와의 마찰을 초래할 수도 있는 부분으로 의학적 필요성이 있는 부분이라면 최대한 일반 급여권으로 포함하고 예비급여 항목으로 포함하는 부분은 기존 전액본인부담 항목이나 산정불가 항목 등 예외적인 경우에만 적용하여야 할 것이다. 예비급여의 심사는 모니터링과 평가에 병원계의 의견 수렴을 많이 해서 협의해 나가야 할 부분이다.

2. 건강보험 재정의 충분한 확보

복지부는 현재의 의과 비급여 규모를 9조 2천억 규모로 추정하고 이중 6조 8천억 규모의 비급여를 급여로 전환하며, 약 2조 4천억은 존속 시킬(영양제, 도수치료, 특실ㆍ1인실) 예정이고 해소목표 6조 8천억원 중 종별로 의원 1조 6천억원(24%), 병원급 5조 2천억원(36%) 등으로 예상하고 이중 MRI. 초음파(2조 5천억원)의 급여화를 서두르고 있다.

하지만, 재정은 건강보험 누적적립금과 국고지원 확대, 보험료율 인상 등을 통해 확보하겠다는 입장이나 국고지원은 정부의 재정 상황에 영향을 받을 수밖에 없고, 보험료율 인상도 가입자 등의 동의를 거쳐야 하는 상황으로 정부가 예상한대로 매년 재정 확보가 안정적으로 이루어질지는 많은 의문이 남는다. 아울러 추정된 비급여 규모마저 전체 비급여 규모보다 과소 추계되었을 것이라는 일부의 우려까지 고려한다면 조금 더 신뢰를 줄 수 있는 국고지원의 법적기준 준수와 같은 안정적인 재정확보 방안의 마련이 필요해 보인다.

이를 반영하듯 건강보험 재정 적자는 증가하고 내년 보험료율은 3.49% 인상되었다. 결국 정부는 의료비 지출이 급증할 것으로 예상됨에 따라 의료비 지출을 관리를 할 것이고 연간 급여비 지출의 1~1.5% 절감이 예상된다.

의료계는 건강보험 재정이 불안정하던 시기의 보장성 강화 과정에서 적정 수가가 아닌 급여화 과정에 투입되는 재정을 미리 정해두고 이에 맞춰 수가 수준을 정하면서 의료계의 희생을 요구하는 급여화 방식을 여러 차례 경험한 바 있다. 과거와 같이 의료공급자의 희생을 요구하는 방식으로는 보장성 강화 추진에 한계가 있을 것이라는 것을 유념해야 할 것이다.

문재인 케어 추진 과정에서 위에서 언급한 문제점들이 발생하지 않도록 의료계와 많은 협의 과정을 거쳐서 진행되어야 할 것이다. 그러한 과정에서 인식의 차이를 좁힐 수 있고 공감을 이끌어 낼 수 있도록 노력해야 할 것이다. 당장은 환자들의 비용부담을 낮췄다는 평가를 받을 수 있을지 모르나 추후에 건강보험의 체계를 완전히 무너뜨리는 부작용이 발생하지 않도록 서두르는 것만이 좋은 것이 아니라 단계적으로 관련 정책을 추진해 나가기를 간절히 희망해 본다.

Article information Continued