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Public Health Aff > Volume 1(1); 2017 > Article
지역사회기반 일차의료와 공공의료

Abstract

The Moon government 's health care policy emphasizes primary care and public health. In this article, we will look at the definition of community based primary care and public health and try to identify the meaning of community based primary care projects. Community based primary care projects is a project to establish an effective chronic disease management system linking local community resources to outpatient clinics. The establishment of this project based on the payments system to enhancing the redefining functions of primary care in the healthcare system. Another ultimate goal of this project is to make 'primary care platform', for integration care including the welfare resource linkage. This will contribute to improving the quality of life across health and welfare in terms of community approach to health problems.

서론

문재인정부의 보건의료 정책은 일차의료와 공공의료를 강조하고 있다. 하지만 한국사회에서 일차의료와 공공의료에 관한 개념 혼선이 존재하여 같은 내용을 다른 방식으로 이해하는 경우가 많다. 일차의료기관인 의원이 자영업적 성격을 지닌 우리나라에서 일차의료와 공공의료는 완전히 상반된 개념처럼 오해되는 경우가 많다. 의원들이 공적자금으로 운영 되는 보건소의 지역사회 환자에 대한 보건의료서비스를 두고 경쟁한다고 느끼는 현실에서 이러한 오해는 극대화되고 있다. 이러한 현실은 역설적으로 이 두 영역의 개념이 중첩된다는 사실을 확인해주고 있다. 이에 이글에서는 지역사회기반 일차의료와 공공의료의 개념 정의를 살펴보고 지역사회일차의료시범사업의 위치를 확인해보고자 한다.

지역사회기반 일차의료의 개념

일차의료는 지향점이나 속성을 중심으로 최초 접촉, 포괄성, 조정기능, 관계의 지속성을 4가지 핵심 속성을 지닌 전문 분야로 정의한다[1]. 의료체계 내 일차의료의사(general practitioner)의 기능은 전문과목의사(consultant)에게 자문(consult)하거나 의뢰(refer)하는 조정자(navigator) 역할과 불필요한 경우 의뢰를 하지 않도록 부여된 문지기(gatekeeper) 역할이다. 이러한 역할이 제대로 기능하면 불필요한 의료낭비를 줄여 의료비도 절감되고 의료의 질도 향상된다고 잘 알려져 있다[2]. 일차의료의사의 역할을 중심으로 일차의료를 정의할 때는 ‘primary medical care’라는 용어를 사용하기도 한다. 일차의료의사의 역할은 한 명의 환자와 긴밀한 동반관계를 바탕으로 환자의 다양한 건강문제를 일차적으로 해결하고 지속적으로 관리하는 것이라고 정의하고 있다. 즉 감기 같은 사소한 건강문제부터 고혈압, 당뇨병 등 만성 질환 관리를 책임질 뿐만 아니라 의원 같은 일차의료영역에서 해결할 수 없는 건강문제에 대해서도 항상 가족 같은 입장에서 조정하고 안내해줄 수 있는 의료가 일차의료라고 설명하고 있다[3]. 일차의료 전문의가 제공하는 보건의료서비스는 대체적으로 개인단위접근인 임상적 역할(clinical service)인 경우가 많다. 하지만 환자 개인의 건강문제도 임상적 측면에서만 해결할 수 없는 경우가 많다. 환자를 둘러싼 가족, 사회 등의 문제와 긴밀하게 연결되어 있어 환자가 거주하고 있는 지역 중심으로 즉 지역 사회적 접근방식이 필요하며, 이러한 접근관점을 지역사회의학(community health)라고 부른다. 따라서 광의의 일차의료(primary care 혹은 primary health care) 지역사회의 일차의료 건강문제 모두를 해결하는 역할을 포함한다.

공공의료와 공중보건의 개념 혼선

건강문제해결을 위한 접근은 보건의료서비스의 종류 (type of service)에 따라 치료, 예방 및 건강증진영역으로 분류할 수 있다. 보건의료서비스 임상지침도 치료, 예방 및 건강증진영역 으로 나눌 수 있다. 예방 및 건강증진영역은 조기검진, 예방접종, 교육상담으로 나눌 수 있다. 또한 건강문제해결을 위한 접근을 관리 대상(setting)의 관점에서 분류하면 ‘개인단위(individual)’ 와 ‘집단단위 (population)’ 로 분류할 수 있다. 치료영역은 주로 개인단위접근의 서비스이지만 예방 및 건강증진영역은 개인단위 및 집단단위 접근 모두가 필요하다. 예방 집단에 초점을 맞출 경우 이를 다루는 학문영역을 공중보건 (public health) 라는 용어를 사용하였다. 공중보건의 필요성은 개인에 대한 금연 상담도 중요하지만 사회적으로 담배규제가 더욱 효과적일 수 있다는 점에서 잘 알 수 있다.
미국에서는 미국질병예방 특별위원회(US Clinical Preventive Service Task Force, 이하 USPSTF)와 지역사회예방특별위원회(Community Preventive Service Task Force, CPSTF) 2개의 기구가 존재하며, USPSTF에서는 임상예방서비스를, CPSTF을 공중보건영역으로 공중보건지침를 관장하고 있다<Table 1>. 하지만 이러한 구분은 민간의료서비스가 발달한 미국에서 주로 사용되는 구분이기도 하다. 보건의료서비스의 재정을 공적재정기반으로 하는 경우 이렇게 구분하여 접근하지 않고 있다. National Health Service을 기반으로 하는 영국의 National Institused for Health and Care Exellence(NICE)이나 호주의 National Health and Medical Research Council(NHMRC), 캐나다의 Canada Task Force on Preventive Health Care(CTFPHC)에서는 2가지 영역을 구분하여 접근하지 않고 모두 같이 관장하고 있다.
국내에서는 문제해결을 개인 단위로만 접근하지 않는다는 맥락에서 쓰이는 public health라는 용어를 공중보건이라는 용어로도 번역하여 쓰지만 공공의료 혹은 공공보건의료라는 용어를 사용하면서 여러 오해가 발생하였다.

한국사회에서 공공의료의 개념 변화

2012년 개정 전 ‘공공보건의료에 관한 법률’이 의료기관 공급체계의 소유권이 어디에 있는가에 따라 공공보건의료냐 아니냐는 개념을 적용하는 바람에 공공의료기관이 하는 모든 보건의료서비스는 공공의료이고, 의료기관 공급체계의 소유권이 민간인 경우 공공의료가 아닌 것처럼 오해하는 문제가 발생한 것이다. 이전에 작성된 공공의료에 대한 논문들은 아예 개념 혼재를 고민하지 않고 ‘공공의료= 공공보건의료기관의 의료서비스’라는 개념으로 논지를 전개한 경우도 많았다. 하지만 공공의 사전적 의미는 ‘사회일반이나 공중에 관계되는 것’으로 ‘어느 특정한 개인이나 단체의 이익이 아니라 일반 사회 구성원 전체에 영향을 미치는 것’[4]으로 해석하고 있다. 따라서 예를 들어 생존에 꼭 필요한 선천성심장수술을 사립대학병원에서 시행하건 공공의료기관에서 시행하건 국가적으로 공공적 속성을 지닌 의료서비스인 것이다.
이러한 개념 혼선은 공공보건의료에 관한 법률이 개정되면서 일부 해소되었지만 아직도 혼선이 있는 것은 사실이다. 개정의 주요 골자는 공공보건의료의 정의와 관련하여 개정 전 법률에서 사용한 공공보건의료기관의 활동이라는 개념 대신, 국가 및 지방자치단체가 행정적· 재정적 지원을 하여야 하는 보건의료라 개념화한 것이다. 사업 내용은 취약지역, 취약 계층, 국가의 대응이 필요한 질병의 예방과 건강 증진 등으로 구체화하였으며, 민간의료기관에도 위탁할 수 있게 한 것이다[4]. 즉 기관 중심에서 기능 중심으로 방향전환을 한 것이다.
법 개정 후에도 공공의료를 공공의료기관의 역할로 한정하려는 논의는 종종 있다. ‘국민의 건강권 달성을 위해 사적영역에 맡겨서는 실현 불가능하고 정부개입을 통하여야 만이 이루어질 수 있는 보건의료분야, 즉 민간이 기피하거나 실현이 불가능한 영역의 보건의료’라고 정의하고, 민간의료기관으로 의료 공공성 확보가 어렵기 때문에 지방의료원 같은 공공의료기관을 강화하여 공공병원의 선도적 역할을 제기하기도 한다. 이는 공공의 의미를 사적 목적이나 이윤추구가 1차 목적인 민간에 대립되는 개념으로 통상 사용하기 때문이기도 하다[5]. 하지만 공공의료를 국민의 건강권실현이라는 공익을 위해 정부의 개입이 필요한 영역의 보건의료이라는 정의를 전제로 보건의료분야가 당면하고 있는 문제 분석을 통해 정책개입이 필요한 우선 순위를 찾아 행정적·재정적 지원하는 것이 합리적이라는 의견이 보다 현실적이다[5]. 공공병원에서 착한 적자로 표현되는 공공기능을 인정하자는 논의도 같은 맥락이다[6].
예를 들면 자궁암 검진이라는 의료서비스를 민간 의료기관에서 시행하던, 공공의료기관에서 시행하던 관계없이 임상적 접근이며 집단단위 공중보건적 접근은 아닌 것이다. 하지만 국가가 자궁암을 발생률을 조절하기 위해 재정을 투여하여 시행하는 국가검진사업은 국가가 공적재정으로 부담하는 공공의료이기도 하고, 공중보건적 접근이다. 하지만 시행되는 서비스 형태는 임상보건의료서비스이기 때문에 공공의료인 국가건강검진사업을 민간의료기관에서도 시행할 수 있는 것이다.

일차의료 플랫폼과 공공의료의 접점

지역사회일차의료시범사업은 의원급 의료기관이 외래중심으로 지역사회 자원을 연계하는 효과적인 만성질환관리체계를 구축하는 사업이다[7]. 당뇨병환자의 영양교육도 환자에 대한 교육상담은 임상적 서비스이기도 하지만 뇌심혈관 관계 질환의 심각성을 줄이기 위해 지역사회에 국가적으로 재정을 투여하는 사업을 한다면 이는 현 법률적 체계 내에서 공공의료적 속성을 지닌다고 볼 수 있다. 지역사회에서 당뇨병 식이에 대한 배달 체계를 마련한다면 지역사회기반일차 의료 접근이기도 한 것이다. 3년간 시행된 시범사업은 의료진이나 수요자인 환자 모두에서 만족도와 수용성이 높고[8], 환자의 생활습관 및 임상지표도 개선되었다는 한국보건의료연구원의 연구결과[9]를 바탕으로 건강보험정책심의위원회를 통과하였다. 문재인 정부의 국정과제에 ‘지역사회 기반 의료체계 구축, 동네의원 중심 만성질환관리’로 포함되었으며, 2017년 하반기부터는 10개 지역을 추가해 [지역사회일차의료 전국 확대 사업]으로 진행 중에 있다. 이 시범사업은 3가지 목적을 가진다. 첫째 고령화 사회에서 심뇌혈관질환 및 당뇨병에 의한 사회경제적 부담을 줄이고, 둘째, 병원의존성이 심하고 일차의료체계가 미흡한 우리나라 보건의료제도의 한계를 극복하고자 하는 것이다[7]. 셋째, 일차 의료기관이 진료역할과 연계역할을 포함한 ‘일차의료 플랫폼’ 기능정립이다. 일차의료기관의 최초접촉성과 지속성이라는 속성으로 환자를 상급 의료기관으로 진료 의뢰하거나 의료적 문제를 발생시키는 환경 등 기저요인의 개선을 위해 지원조직을 통해 자원연계를 의뢰하는 역할을 부여하여 플랫폼의 중추적 기능을 수행하게 하는 것이다[10]. 플랫폼이기에 국민의 건강권실현이라는 공익을 위해 행정적· 재정적 지원을 받거나 다른 보건복지 사업과 연계를 실현하는 것이 일차의료와 공공의료의 접점이 될 수 있으리라 기대해 볼 수 있다.
<Figure 1>
Flatform model in Comunity based Primary care Project [12]
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결론

의료기기의 발전과 의료형태의 다양화로 일차의료 영역에서의 복잡성도 증가하고 있다. 다양하고 복잡한 의료현장에서 환자가 기대하는 동네의원의 본질적인 기능은 문지기 역할이 아닌 질병치료, 만성질환관리, 질병예방, 건강상담 등에 관한 조정자 역할이 중요하다. 의원급 일차의료 전담의사가 환자에게 네비게이터 역할을 해주게 되면 2, 3차 의료기관의 불필요한 외래 수요를 조절하고 본래의 입원환자 관리, 교육 및 연구개발 기능을 회복할 수 있게 될 것이다. 수가체계를 기반으로 한 지역사회일차의료 시범사업의 안착은 궁극적으로 일차의료의 영역과 그 역할을 규정해 국가 보건의료 시스템 내 의료기관 종별 기능 재정립에 기여할 것으로 보인다[7]. 아울러 건강문제의 지역사회적 접근이라는 측면에서 보건-복지를 넘나들어 지역주민의 건강과 삶의 질 향상에도 기여하리라 보인다.

<Table 1>
Functions of US Clinical Preventive Service Task Force & Community Preventive Service Task Force
Clinical perspective in US Clinical Preventive Service Task Force Public perspective in Community Preventive Service Task Force
● Clinical Practice Guideline (therapeutic) ● Public Health Guideline
● Clinical preventive service  - cigarette regulation
 - Screening : secondary prevention  - seat safety belt regulation
 - Vaccination
 - Counseling
 - Primary prevention of risk factor

참고문헌

1. 왕규창. 전문의제도 개선방안 연구. 서울, 한국:의료정책연구소, 2011.

2. 조정진. 일차의료 활성화 개편방향. 대한의사협회지. 2016;59(7):482–485.

3. 조정진. 일차의료 활성화를 위한 가정의학과 New Resident 수련제도 개선방안. 서울, 한국:대한가정의학회, 2013.

4. 손명세. 공공보건의료에 관한 법률 개정방향 연구. 서울, 한국:보건복지부, 2010.

5. 오영호. 우리나라 공공보건의료의 문제점과 정책방향, 보건복지포럼 2013.6.

6. 이진용. 공공병원의 공공의료기능현황과 적자. 의료정책포럼. 2015;13(3.

7. 조정진. 지역사회 일차의료 시범사업의 현황과 정책적 함의. 의료정책포럼. 2015;13(1):53–59.

8. 조정진, 권용진, 정성훈. 만성질환관리를 위한 보건의료서비스모형과 지역사회 일차의료 시범사업 현황. 대한가정의학회지. 2015;5(3):173–178.

9. 김희선. 지역사회 일차의료 시범사업 1차 평가 연구. 한국보건의료연구원, 보건복지부, 2016.

10. 권용진. 지역사회 건강문제 해결을 위한 보건의료협력체계 구축방안. 국립중앙의료원, 보건복지부, 2016.

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