방문진료 및 재택의료체계와 공공보건의료부분의 역할
Home medical care and Home health care system and roles of the public health care in Korea
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In the face of rapid aging in Korea, the demand for appropriate medical services for the elderly at home is increasing. This study investigates the current status of home medical care and Home health care in Korea based on the concept of Home-based primary care, and proposes strategies to implement home-care in public health centers and public hospitals that play a major role in the field of public health care.
First of all, by presenting a conceptual framework for the current status of Korea’s home medical care and Home health care provision system, and described according to three financial resources: National Health Insurance(NHI), Long-Term Care Insurance(LTCI), and public health care. At the current level, the home health care systems are fragmented and they should be redesigned to improve the home care services.
In order to implement home care in public health care institutions, a model centered on public health centers and public hospitals is proposed. Public health centers have various advantages, responsibility positions, and access to information, but they have working conditions and difficulties in providing incentives, and medical and nursing limitations. Public hospitals can provide a variety of services, but community access and insufficient knowledge are pointed out as disadvantages. Therefore, it is important to establish a cooperative system between the two institutions.
Finally, we proposes the division and cooperation between public health centers and private medical institutions according to the level of service. Private medical institutions could be in charge of active treatment, medical services and skilled nursing cares. public health centers could perform monitoring and follow-up the patients. it is necessary to establish a coordinating system to cooperate the two parts of institutions.
I. 서론
코로나19 대응을 통해 경험한 비대면의료와 간호법 제정에 반대를 해온 의료계가 재택의료와 방문진료, 비대면진료에 대한 관심을 보이고 있다. 기존과는 다른 새로운 형태의 진료, 새로운 형태의 지역사회 공급자에 대한 가능성 등이 이런 관심을 높인 것 같다.
물론 방문진료와 재택의료에 대한 다양한 정책과 이런 사업에 참여한 기관이 적지 않다. 이런 사회적 관심을 반영하여 2022년 ‘돌봄과 미래 재단’이 설립되었고[1], 2023년 ‘대한재택의료학회’가 설립되었다[2]. 서울시 서초구 지역의사회는 자발적으로 2023 방문진료 발대식 개최하기도 했다[3]. 그러나 처음 가는 길이라 무엇을 어떻게 할 것인지 찾아나가는 것이 쉽지는 않을 것이다. 한철 지나가는 유행처럼 싱겁게 끝날 수도 있지만, 나이와 관계없이, 분야와 관계없이 많은 사람들이 재택의료가 우리 사회의 미래와 관련된 중요한 문제라고 인식하고 있으며, 진지하고 열심이다.
가. 필요성
2017년을 기준으로 우리나라는 65세 이상의 고령인구가 7,115천 명(14.2%)으로 고령사회에 진입하였으며, 낮은 출산율과 기대수명 증가 등으로 인구구조의 고령화가 급속히 진행되고 있어 2026년에는 초고령사회가 될 것으로 전망된다[4], [5].
전체 65세 이상 노인의 89.5%가 의사의 진단을 받은 만성질환을 3개월 이상 앓고 있으며[6], 25.3%가 기능 상태의 제한을 경험하고 있다. 또한, 65세 이상 노인의 병의원 미치료 경험 사유는 ‘거동이 불편하거나, 동행할 가족이 없어서’가 11.7%, ‘교통이 불편해서’가 4.2%로 나타났다.
우리나라 2017년 평균 가구원 수는 2.47명으로 독거노인을 포함한 1인 가구가 가장 많으며[4], 1인 가구 및 독거노인은 미충족 의료가 높았다[7], [8]. 노인 중 23.6%가 노인독거이며, 48.4%는 노인부부가구로, ‘아플 때 간호(19.0%)’가 가장 큰 애로사항으로 나타났다[6].
국내 재가 노인 유병률을 살펴보면, 가정 방문 간호 프로그램 등록 여성 노인 3,024명 대상 연구에서 유병률은 75세 이하에서 22.8%, 75세 이상에서 40.2%로 나타났다. 2016년 인구주택총조사 인구 비중 적용 시, 재가 노인 유병률은 30.1%로 추정된다[9].
고령화 인구 증가에 따라 특히 가정에서 고립되거나 이동이 불편한 재가 노인들을 위해 일반 인구 대상 돌봄과 차별화된 노인 돌봄 서비스가 필요하다. 이들은 지역 의원급 의료기관 방문을 통한 의료서비스 이용에 어려움이 있어, 더 적극적인 일차 의료 전략이 필요하다. 환자 중심의 일차진료를 지역 외래 진료소에서 가정으로 이전하는 대안의 하나로, 학제 간 포괄적ㆍ지속적 1차 의료서비스를 제공하는 재가의료(Home-based primary care)가 부상하고 있다.
나. 지역통합돌봄과 재택의료
2018년 정부는 「지역사회 통합 돌봄 기본계획, (‘18.11.20)」을 발표하고 「제2차 사회보장 기본계획(’19.2)」에 반영된 핵심 사회정책의 하나로 ‘찾아가는 방문 의료 확대 실시’를 국정과제로 추가하였다. 이 국정과제는 살던 곳에서 건강한 노후 보장을 위한 지역사회 통합 돌봄을 도입하는 것을 세부 실천 과제(43-6)로 하고 있다. 구체적으로는 주거지원 인프라 확충, 찾아가는 방문 의료 확대 시행, 병원 및 시설과 지역 간의 연계 강화, 재가 장기요양 및 돌봄서비스 확충, 그리고 지역사회 통합 돌봄 모델의 마련을 중점적으로 다루고 있다. 이후 정부는 재택의료를 확대하기 위해 다양한 시범사업을 전개하였다.
본 연구는 재택의료의 개념틀에 기반하여 현황을 분석하고, 공공보건의료 분야에서 주요한 역할을 하는 보건소와 공공병원에서 재택의료를 시행하기 위한 방안을 제언하는 것을 목적으로 한다.
2. 우리나라의 방문진료 및 재택의료체계
가. 개념틀
재원은 의료서비스의 생산, 공급을 가능하게 하는 중요한 자원이다. 재원에 따라 건강보험, 장기요양보험, 국비 및 지방비로 운영되는 공공보건의료분야로 구분할 수 있다. 건강보험과 장기요양보험은 우리나라의 경우 단일 보험조합에서 운영하고 있으며, 동일 조직인 국민건강보험공단에서 운영하고 있으나 제도와 서비스에 있어서는 구체적인 연계와 조정을 찾아보기 어렵다. 장기요양등급을 받은 노인의 경우 현재 건강보험과 장기요양보험을 병행하여 이용하는 것이 가능하다. 그러나, 노인 대상자가 급성기 의료 및 만성기 의료, 생활지원과 같은 요양 서비스의 요구가 같이 있는 경우 이를 조정하는 기전은 전혀 없다. 공공보건의료분야의 재택의료, 방문간호 등의 재정은 국비 및 지방비를 통해 보건소와 공공병원으로 지원된다. 노인장기요양보험도 장기요양보험료와 국가 및 지방자치단체 부담금으로 운영되지만, 장기요양보험 서비스의 대상과 제공에 있어서 지방자치단체의 서비스 기획, 제공, 조정에서 권한은 거의 없으며, 보건소 및 공공병원과 장기요양보험은 별도의 사업으로 진행된다.
Conceptual framework for the current status of Korea’s Home health care provision system
서비스의 공급자는 건강보험의 적용을 받는 의원, 병원이 대표적인 기관이다. 기존의 병의원에서는 왕진, 방문진료를 통해 응급환자나 환자의 요청에 의해 제한적인 방문진료를 제공하였다. 병원을 중심으로 한 가정간호의 경우 주로 퇴원환자의 요구에 의해 해당 병원의 간호사가 중심이 되어 방문서비스를 제공한다. 공공보건의료 기관인 보건소나 지방의료원의 경우에도 건강보험의 적용을 받는 요양기관이지만, 일반 진료 이외의 현재 방문진료는 무료 또는 정부의 재정지원에 의한 사업으로 진행된다. 장기요양보험의 경우 시설 입소 이외의 방문이 가능한 형태는 방문간호센터가 있다. 시설을 방문하는 축탁의 제도가 있으나 건강보험과는 별도의 장기요양보험의 재정에서 운영되고 있다.
현재 정부는 다양한 시범사업을 하고 있다. 건강보험에서는 일차의료기관 방문진료 시범사업, 인공호흡기, 복막투석, 중증 소아 질환 대상 등 다양한 시범사업을 추진하고 있다. 최근 장기요양보험에서도 재택의료센터 시범사업을 전개하였다. 이 사업에서 주목할 만한 것은 장기요양보험 등급을 받은 대상자에 건강보험을 통한 수가 청구가 가능하다는 점이다.
지방정부에서도 재택의료 및 방문진료에 관심이 높아지고 있다. 방문건강관리사업은 간호사들이 중심이 되어 기존부터 보건소에서 실시하던 사업이다. 또한, 지방의료원의 301사업은 서울시 북부병원에서 시작되어 약간 다른 명칭으로 실시되고 있으나, 의료, 보건, 복지를 통합적으로 제공하는 위한 사업이다. 서울시는 건강돌봄이라는 의료, 보건, 돌봄의 통합적 정책을 추진하고 있으며[10], 뿐만 아니라, 2022년에는 지방자치단체 가운데 방문의료 및 간호를 공약으로 제시한 지자체가 적지 않다[11]. 경기도는 방문간호 확대, 광주광역시는 방문간호 및 방문의료 서비스 확대, 방문재활 서비스 추진, 대구시 달성군은 찾아가는 의료서비스, 충남 부여시는 방문 진료 활성화, 방문재활치료, 의료 돌봄 체계 구축, 충북 괴산군은 이동순회진료 등을 제시하고 있으며, 이외에도 마을주치의를 공약으로 제시한 지자체도 있다.
3. 건강보험의 방문진료와 재택의료 현황
가. 건강보험 방문진료와 재택의료
1) 방문진료 급여화
2018년에 지역사회 통합돌봄 기본계획의 발표되었으며, 같은 해인 2018년에 건강보험법 개정으로 ‘방문요양급여’ 신설되었다. 제41조의5(방문요양급여)는 ‘가입자 또는 피부양자가 질병이나 부상으로 거동이 불편한 경우 등 보건복지부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우에는 가입자 또는 피부양자를 직접 방문하여 제41조에따른 요양급여를 실시할 수 있다’고 하였다(본조신설: 2018. 12. 11., 시행일: 2019. 6. 12.).
또한, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조의3(방문요양급여 실시 사유)에는 보다 자세하게 방문요양급여의 대상을 규정하고 있다. 장애인 건강주치의제도의 대상이 되는 중증장애인, 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 말기환자(末期患者), 가정형 인공호흡기를 사용하는 등 일정 수준 이상의 의료적 요구가 있어 방문요양급여를 제공받을 필요가 있는 환자, 그 밖에 질병, 부상, 출산 등으로 거동이 불편하여 방문요양급여가 필요하다고 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 경우에 해당하는 사람으로 규정하고 있다[12].
물론 이전에도 왕진, 방문 진료가 가능했지만, 보험 청구를 위한 제도가 명확하지 않았다. 그로 인해, 대부분의 서비스가 무료 봉사의 차원에서 이루어졌지만, 건강보험법 개정으로 방문요양급여 신설 이후 다양한 재택의료, 방문진료수가 시범사업은 이 조항에 근거하여 보험 청구가 가능한 구조가 마련되었다.
2) 재택 관리 수가 시범사업
국가 및 지방자치단체는 「보건의료기본법」 제44조(보건의료 시범사업)에 의해 보건의료제도를 시행하기 위하여 필요하면 시범사업을 실시할 수 있도록 하고 있다. 다음은 건강보험을 재원으로 운영되는 재택의료 수가 시범사업의 특징에 대해 살펴보고자 한다.
건강보험의 재택 관리 수가 시범사업은 가정형 호스피스・완화 의료(2016년 3월), 장애인 건강 주치의(2018년 5월), 중증 소아 재택의료(2019년 1월), 복막투석 환자(2019년 12월) 재택 관리 시범사업을 시작으로 1형 당뇨병 환자 재택의료 시범사업(2020년 1월), 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업(2020년 5월), 분만 취약지 임신부 재택의료 시범사업(2020년 06월), 심장질환자 재택의료(2020년 10월)을 실시하였다.
일차의료 방문 진료 수가 시범사업은 거동 불편으로 의료기관 내원이 어렵다고 의사가 판단한 환자 대상, 지역 내 의원의 의사가 직접 방문 진료 서비스를 제공한다. 진료사고 방지 및 환자 안전 등을 위해 내원하여 1회 이상 진료를 받은 경험이 있는 환자를 대상으로 하는 것을 원칙으로 하며, 초진 환자도 의사가 방문 진료가 필요하다고 판단하면 방문 진료 가능하다.
중증 소아 재택의료 시범사업은 재택의료 서비스가 필요한 중증 소아 청소년 환자를 대상으로 의료기관의 재택의료팀(의사·간호사 등)이 재택의료 관리계획을 수립하고 가정방문을 통해 진료 및 간호, 재활, 교육·상담 등의 지속적이고 포괄적인 의료서비스를 제공한다[13]. 사업 대상 의료기관은 상급종합병원 또는 어린이공공전문진료센터 중 가능하다.장애인 건강 주치의 제도는 중증 장애인이 장애인 건강 주치의로 등록 신청한 의사를 일반건강관리 또는 주장애관리 건강 주치의로 선택하여 전반적 건강관리(일반건강관리)나 장애 관련 건강 상태(주장애관리) 등을 지속적이고 포괄적으로 관리 받도록 하기 위한 제도이다[14].
더불어, 23년 12월에는 재활환자 재택의료 시범사업 참여기관 제2차 공모도 발표하였다. 이 사업은 재활의학과 전문의 2인 이상의 병원급 이상 의료기관으로서 재활환자 재택의료 서비스 제공하는 것이다[15]. 퇴원 이후에도 자택에서 지속적으로 의료적 관리가 필요한 재활환자를 대상으로 교육·상담 및 비대면 관리 등의 의료서비스 제공하는 것으로 의사, 간호사, 물리치료사(작업치료사)를 각 1인 이상 포함하여 3인 이상으로 재택의료팀을 구성하여 서비스를 제공한다.
2022년까지 재택의료 시범사업 평가대상인 여러 사업 가운데 분만취약지 임신부 재택의료 시범사업을 제외하고 기존의 다양한 재택의료 시범사업을 2025년까지 각각 3년씩 연장하였다. 또한, 2023년 11월과 12월에 걸쳐 보건복지부는 재택의료를 위한 시범사업 계획을 연이어 발표하였다. 벌써 몇 년 전부터 다양한 환자를 대상으로 한 재택의료 시범사업을 추진하고 있으나, 너무 다양한 사업을 하고 있어 현재까지 기존 사업에 대한 평가도 명확하지 않은 상태에서 다양한 시범사업을 확대하고 있다. 기존의 재택의료 시범사업의 성과에 대한 보고서는 많지 않으나, 초기 평가한 일부 연구에서는 여러 가지 문제점이 지적되고 있다[16].
첫 번째는 재택의료에 참여하는 기관이 매우 적으며, 병원 중심, 특정 기관에서 시행되는 것이다[17]. 복막투석 환자 재택 관리 시범사업에 참여를 신청한 기관은 54개소 이며, 2021년 6월 기준 44개소가 시범사업 대상 기관으로 등록되었다. 44개소 기관 중 종합병원은 22개소로, 복막투석 재택 관리 수가 청구 2만 4,487회 중 상급종합병원에서 77.8%를 청구하였다. 2020년 1월부터 시행한 1형 당뇨병 환자 재택의료 시범사업은 42개소 신청, 등록 기관은 40개소로, 환자 등록은 1명부터 478명까지 천차만별이며, 종합병원은 19개소였다. 가정용 인공호흡기 재택 관리는 특정 병원으로 쏠림 현상이 나타났다. 일차의료 방문진료 수가 시범사업은 현재 526개소의 의료기관, 의사 696명이 시범사업에 등록했다. 그러나, 실제 청구가 이뤄진 건은 의료기관 142개소, 의사 185명이다. 환자는 2020년 1,552명에서 2021년 2,904명, 2022년 4,351명으로 매년 증가하며 현재까지 5,315명의 환자가 참여했다. 하지만 전체 의료기관 대비 참여율이 0.4%에 그쳤고, 거동 불편으로 의료기관 방문이 어려운 추정 성인인구 27만 8000명 대비 환자 이용률도 1.9%로 저조한 편이다[18].
두 번째는 재택의료 시범사업의 대상 질환이 제한적이고, 서비스 제공이 특정 진료과를 중심으로 제공되는 것이다. 장애인, 소아 중증, 호흡기, 당뇨, 결핵과 같은 단일 질환, 특정 집단을 중심으로 하여 시범사업이 진행되고 있다. 고령화 및 만성질환의 증가에 따라서 복합적인 질환에 이환 되어 있는 환자들이 증가하고 있다. 이에 따라 질환 중심의 시범사업은 여러 사업 대상이 겹치면서, 환자와 보호자의 혼란을 초래할 수 있다. 의료기관의 입장에서도 해당 진료과를 중심으로 사업을 추진하는 기존의 방식은 새로운 사업을 도입하는 경우 기존 진료과의 노하우가 공유되지 못하고 유사한 시행착오를 반복하며, 인력 운영 등의 어려움을 겪는 등 기관 차원에서의 자원 활용의 비효율을 초래할 수 있다.
셋째로, 시범사업의 수가 구조에 원칙과 일관성이 미흡한 상태이다. 모니터링 중심의 재택의료 사업은 의사가 직접 방문하여 의료를 제공하는 사업과 연계가 되어야 한다. 일차의료 방문진료, 장애인 건강관리, 중증소아 재택의료에서 방문수가가 있으나, 재택의료 시범사업이 주요 대상으로 하고 있는 가정용 인공호흡기 등 중증 만성질환자에 대해서는 방문수가가 없다. 이러한 상황에서, 기존의 교육상담 및 모니터링 중심의 모형을 벗어나 방문 진료를 포함하는 통합모형으로 진화할 필요가 있다[16].
Features of Home medical care fees in the National Health Insurance
3) 의료기관 가정간호사업
가정간호사업은 가정간호전문간호사에 의해 수행되며, 이는 의료법에 의거하여 가정전문간호사를 2인 이상 확보한 의료기관에서 실시하도록 하고 있다. 가정간호사업 대상자는 의료기관에서 입원진료 후 퇴원한 환자와 외래 및 응급실 환자 중 의사 또는 한의사가 가정에서 지속적인 치료와 관리가 필요하다고 인정하는 경우이다[19]. 이는, 수술 후 조기 퇴원환자, 만성질환자(고혈압·당뇨·암 등), 만성폐쇄성호흡기질환자, 산모 및 신생아, 뇌혈관질환자, 기타 의사가 필요하다고 인정하는 환자 등이 포함된다.
가정간호사업 참여 기관의 수는 2008년 177개에서 2014년 115개로 감소하였다. 2015년부터 다시 증가하기 시작하여 2017년에는 179개에 달하였다. 환자 수는 2008년 35,056명에서 2013년 26,848명으로 최저치로 감소하였다[20]. 또한, 가정간호 진료비의 경우 2013년 기준으로 건강보험 전체진료비 중 0.038%에 불과하였다. 이는 가정간호 서비스 제공기관이 많지 않다는 점과 실제 가정간호전문간호사에 의한 방문간호 서비스 이용이 활발하지 않다는 점을 보여준다.
나. 장기요양보험의 방문 및 재택의료
특히, 주목할 만한 것은 장기요양 재택의료사업이다. 장기요양 재택의료센터는 의사·간호사·사회복지사가 하나의 팀을 구성해 장기요양 대상자에게 의료를 재공하는 사업이다. 2022년 12월부터 1차 시범사업이 시작돼 현재 28개소가 운영 중이었는데, 2024년 2차 시범사업은 100개소까지 확충할 계획이며, 기존 장기요양 1~4등급이었던 대상에 5등급과 인지지원 등급까지도 대상으로 하고 있다[21], [22].
1) 장기요양보험 촉탁의사제도
노인요양시설은 만성질환 및 중증질환을 갖고 있는 노인이 거주하고 있어, 재택(거주)의료의 대상들이 많은 거주시설이며, 정기적이고 지속적인 의료가 필요한 곳이다. 그러나 의료시설이 아니기 때문에, 시설 내에서의 지속적인 진료를 어떻게 볼 것 인가 문제가 있다.
2016년 9월 1일에 보건복지부는 장기요양보험의 노인요양시설 내 의료서비스 개선을 위해 요양시설 촉탁의 제도를 도입하였다. 노인복지법에 따른 노인주거복지시설 및 노인의료복지시설은 의료기관은 아니지만, 많은 복합 만성질환을 가진 노인 환자들이 거주하고 있어, 의료 서비스에 대한 요구가 높은 요양시설에 의사 또는 촉탁의를 두도록 규정하고 있다. 또한 요양원 운영자가 촉탁의에게 지급하지 않던 건강서비스 비용을 촉탁의가 건강보험공단에 직접 청구할 수 있도록 하였다.
장기요양 시설에서 촉탁의사의 구체적 역할은 의료법에서 허용되는 최소한의 진료 서비스를 제공하며, t-tube, 집뇨관 등의 관리, 간호사가 어려워하는 의학적 문제에 대한 자문, 응급환자에 대한 자문과 적절한 이송 대책 마련 등 의료적 역할뿐만 아니라 환자 건강 및 안전 관리의 영역까지 역할 수행이 가능하다.
그러나 촉탁의 제도 개선은 절차적으로 당사자 간 충분한 논의 과정 없이, 그리고 시범사업 없이 전면적인 개편으로 이루어져 현재 제도가 원활하게 운영되지 않고 있다.
촉탁의 제도 문제점으로는 방문 비용을 방문 횟수와 상관없이 촉탁의 당 최대 월 2회로 제한을 두고 있는 부분이다. 또한 의사의 역할에서도 입소자에 대한 건강관리 이상의 의료 행위를 할 경우 이에 대한 비용 청구 등에 제약이 있다[23]. 한편, 촉탁의 제도 개선에서 긍정적으로 평가할 수 있는 점은 촉탁의 위촉을 지역의사회로 위탁하였다는 것이다.
시설 내 촉탁의 진료활동은 시설에서 제공되는 장기요양서비스의 한 부분이므로 시설급여 비용과 동일한 본인부담율(0~20%)이 적용된다. 수급자는 초진·재진 활동비용 비용의 최대 20%를 부담하게 된다. 2022년 초진 16,970원, 본인부담 3,390원, 재진 12,130원, 본인부담 2,420원이다. 전체 장기요양보험 가운데 촉탁의에게 지급되는 초진, 재진, 총금액에 대한 통계는 현재 찾아보기 어렵다.
2) 노인장기요양보험 방문간호
2008년 7월부터 우리나라 노인장기요양보험 제도가 시행되었으며, 급여의 종류는 시설급여와 재가급여로 나누는데, 재가급여에서는 방문 요양, 방문간호, 방문목욕, 주야간 보호, 단기 보호 등이 포함된다. 방문간호는 노인장기 요양기관의 간호사와 간호조무사가 기본 간호, 통증, 시기, 감염, 투약 등에 관한 교육과 상담 수동적 관절운동을 포함한 신체기능 훈련, 의료기관 연계 및 건강사정 등의 간호 서비스를 제공하는 것이다.
Linkage model of Home Medical Centers
2018년 노인장기요양보험 방문간호 수가는 30분 미만 34,330원, 30분 이상~60분 미만 43,060원, 60분 이상 51,810원으로 되어 있다.
2020년 장기요양보험 등급판정을 받은 노인들이 이용한 서비스 비용 분석 결과 노인장기요양보험에서 방문간호 이용은 매우 저조한 편이다. 전체 급여비용 가운데 재가급여와 시설급여는 2016년 각각 50% 정도를 차지하고 있었는데, 2020년 재가급여가 58%를 차지하고 있다. 하지만, 2022년 재가급여 가운데 방문 요양은 68.6%, 방문간호의 경우 0.5%에 불과하였다[24].
Trends in Home care benefits and Residential care benefits in LTCI
3) 장기요양 재택의료센터 시범사업
장기요양보험의 재택의료센터 시범사업은 2022년 시작되었다. 장기요양 1~4등급으로 거동이 불편하고 재택의료가 필요한 사람으로 의사가 판단한 경우 대상자로 선정한다. 재택의료센터 시범사업의 인력은 의사, 간호사, 사회복지사 3인 이상, 팀으로 구성되어 있다. 서비스 제공 절차는 초기 상담(유선)을 통해 대상자를 선정한다. 포괄평가(팀 방문) 및 의료-요양-돌봄 통합계획 수립하여 서비스를 제공한다.
재택의료 센터의 급여비용 지급 기준은 건강보험과 장기요양보험 재원에 따라 나눠진다. 건강보험에서는 방문 진료 수가 시범사업의 요건 충족 시 해당 수가를 지급한다. 방문 진료 수가는 의사별 방문 건수 당 방문진료료 Ⅰ(124,280원), Ⅱ(86,460원, 치료재료 등 청구 가능) 구분하여 지급하며, 이 중 본인부담금은 30% 해당한다. 장기요양보험에서는 다학제 팀 운영, 통합 사례관리를 고려한 별도 시범사업 수가를 신설하였다. 이에 해당하는 재택의료 기본료는 의사·간호사·사회복지사 등으로 구성된 다학제 팀 운영 시, 의사 월 1회, 간호사 월 2회 방문 및 사례관리, 지역사회 자원 연계를 고려하여 환자당 월 12만 원 지급하며, 본인부담금은 없다.
4. 보건의료기관의 방문 및 재택의료 사업
가. 보건소 방문건강관리 및 방문진료
1) 보건소의 진료
보건소 기능 개편에 관한 논의 중 가장 민감한 주제 가운데 하나는 진료 기능이다. 특히 대도시 지역의 보건소 진료 기능에 대하여 의사회로부터 지속적인 문제가 제기되어 왔다[25], [26]. 2022년 건강보험통계자료에 따르면 종별 진료건수 중에서 외래 진료가 전체 1,418,132천건 가운데, 상급종합병원은 44,288천건(3.1%), 종합병원은 81,101천건(5.7%), 병원은 68,379천건(4.8%), 의원은 552,236천건(38.9%), 보건기관은 5,245천건(0.4%)으로 보고되고 있다(나머지 한의원, 치과의원은 제외) [27]. 또한, 보건기관의 의원 외래 건수는 0.95%에 지나지 않는다. 여러 기관이나 전문가들도 대도시 지역의 보건소가 일반 진료를 축소할 것을 제안하고 있다[28], [29].
그러나 ‘진료’라는 서비스의 대체 가능성만으로 접근하는 경우, 취약 인구 집단에게 미충족 의료 수요가 발생할 수 있다는 입장도 있다. 보건소의 ‘진료’라는 서비스 자체는 보건소와 동네의원 간 대체 가능하나, 취약한 인구집단에게 거주지 인근에 민간 병･의원이 존재하느냐 여부와 관계없이 의료 이용의 어려움으로 이어질 수 있으므로 진료기능의 축소는 자칫 취약 인구집단에 꼭 필요한 서비스의 한 축을 무너뜨릴 위험성이 있음을 강조하는 것이다[30]. 취약 집단을 대상으로 하는 방문진료, 재택진료는 보건소가 민간과 협력하여 담당하는 것이 필요할 것으로 여겨진다.
2) 방문건강관리사업
방문건강관리사업은 1990년 이후, 만성질환 유병률의 급격한 증가로 지속적인 건강관리를 위해 일부 지방자치단체에서 부분적으로 수행됐으며, 노인, 저소득계층 및 차상위계층 등 전국 242개 보건소에서 한시적으로 방문간호 사업이 시행되었다. 이후 2007년 보건소 ‘맞춤형 방문건강관리사업’이 전국 확대 추진되었다. 2013년부터는 통합건강증진사업에 포함되어 방문건강관리사업이 이어지고 있다. 보건소 방문건강관리사업은 보건진료소와 보건지소를 포함한 보건소가 사업수행기관이며, 지역보건법을 법적 근거로 방문건강관리 서비스를 제공하고 있다. 경제적으로 빈곤한 인구집단을 우선 대상으로 하며, 기초생활보장수급자, 차상위계층, 다문화가족, 북한이탈주민, 독거노인 등을 대상으로 한다.
제공하는 서비스는 다음과 같다. 1) 건강 문제 스크리닝으로 건강행태 및 건강위험요인 파악, 건강관리 모니터링, 2) 건강관리서비스 제공으로 건강행태개선을 위한 상담 및 교육, 보건복지서비스 정보 제공, 만성질환관리 및 합병증 예방, 거동 불편자 및 재가암환자 건강관리와 3) 보건소 내ㆍ외 자원 연계로서 대상자 요구도에 따른 보건ㆍ복지서비스를 제공한다.
방문건강관리사업 등록대상자는 1,261,208명이었고, 이 가운데 집중관리 군은 0.6%, 정기 관리 군은 65.5%, 자기 역량 지원군은 33.9%로 나타났다. 등록된 대상자의 질환 분포를 보면, 고혈압이 48.1%로 가장 많았고, 관절염, 당뇨병, 암, 뇌졸중, 요실금, 알코올중독 순이었다[31]. 최근 서울시의 경우 총 29만 6,792명의 등록자 중 집중관리군은 약 1.4%, 정기관리군은 37.5%, 자기역량지원군은 61.0%이었다. 집중관리군은 허약노인이 2,762건으로 가장 많고, 고혈압 876건, 당뇨 561건 순으로 많았다. 서울시 자치구별 방문간호사 1인당 평균 412명의 등록자를 관리하고 있는 것으로 나타났다. 2023년 상반기의 실적은 가운데 서비스 제공 형태는 직접 방문 38.0%, 전화방문 34.9%, 내소 27.1% 순으로 많았다[32].
나. 지방의료원 및 공공병원 모형
1) 지방의료원
지방의료원의 다양한 공공의료사업 가운데 방문진료를 공식적으로 보고하고 있는 기관은 거의 없는 편이다[33]. 이 가운데 대구의료원이 달구별건강주치의사업으로 방문진료 133건, 삼척의료원 보건의료복지통합지원사업으로 34건이 실적 보고가 되었으며, 천안의료원의 지역사회 통합돌봄사업에서 방문진료를 신청한 자를 대상으로 하는 사업, 마산의료원의 경우 301 네트워크사업으로 방문진료를 제시하고 있으나 두 기관은 실적 제시는 없는 상황이다.
삼척의료원의 경우 아래와 같은 절차로 방문의료사업을 진행하고 있다. 방문진료가 일회성으로 종료되지 않고 간호사에 의한 전문적인 의료정보 제공으로 자가에서 건강상태가 유지될 수 있도록 지역사회 돌봄서비스 제공을 위해 노력하고 있다.
Procedures for Visiting Medical Services at Samcheok Medical Center
경기도의료원 파주병원은 최근 시작된 재택의료센터 시범사업에 참여하고 있으나 구체적인 실적 보고는 아직 없는 상황이다. 천안의료원은 공공의료팀에서 지역사회 통합돌봄 재택의료사업에 참여하고 있다. 공주의료원은 결핵환자 재택시범사업에 참여하고 있다.
이외에도 가정간호에 대하여 보고하고 있는 기관은 서울의료원 건강돌봄네트워팀, 인천의료원 공공의료사업팀, 경기도의료원 수원병원, 경기도의료원 의정부병원(가정간호 135명, 827건, 4,263,000원의 본인부담금 지원), 경기의료원 안성병원, 경기의료원 파주병원(재택의료사업), 경기의료원 포천병원(129건 2021년, 168건 2022년, 1,449,500원의 본인부담금 지원), 청주의료원, 천안의료원, 홍성의료원, 군산의료원, 강진의료원(가정간호사업실), 김천의료원이다.
지방의료원은 방문진료 및 재택의료의 실적은 명확하지 않으나, 정부의 시범사업에 참여하고 있는 병원이 있으며, 공공의료팀이나 가정간호 인력을 갖추고 있는 경우 재택의료사업을 시행할 수 있는 좋은 여건이 될 것이다.
2) 국립대병원 재택의료
국립대병원은 현재 정부의 다양한 재택의료 시범사업에 참여하고 있다. 가정용 인공호흡기 재택의료에는 서울대학교병원, 부산대학교병원, 충남대학교병원 등이 참여한다. 칠곡경북대학교병원과 서울대학교병원은 중증소아 재택의료 시범사업에, 전남대학교병원은 투석 재택의료 시범사업, 전북대학교병원은 심장질환자 재택의료 시범사업에 참여하는 등 전국의 국립대병원이 재택의료 시범사업에 참여하고 있다.
또한, 퇴원환자 지역사회 연계사업의 경우 국립대 병원은 재택의료와 병원을 연계하는 전환기 의료사업을 권역책임의료기관으로서 시행하고 있다.
서울대학교병원은 통합케어클리닉 의료서비스를 통해 집에서도 지속적인 의료 요구를 가지는 중증질환자 대상으로 심층진료, 외래 직접 내원이 어려운 재가 중증질환자 대상으로 온라인 진료, (서울지역) 전문의 방문진료 및 가정전문간호사 방문서비스, 급성기병원 치료 종료 후 타 기관 관리를 위한 전환기돌봄(transition care)을 제공하고 있다[34]. 2021년에는 재택의료 전임의 과정도 개설하여, 재택의료를 배우고자 하는 의대생과 전공의, 전문의들이 공공진료센터에서 실습 가능하다[35]. 현황과 실적은 아직 구체적으로 보고되지는 않았다.
Model of Home Medical Service in Seoul National University Hospital
5. 공공보건의료기관의 재택 모형 제안
서울형 재택방문의료서비스 공급 방식은 공급 주체에 따라 (1) 공공보건의료기관(보건소, 시립병원) 중심, (2) 공공ㆍ민간 연계 방식으로 구분이 가능하다. 필요성, 목적, 조직, 대상, 재정, 협력 등을 중심으로 하여 제안한다.
가. 공공보건의료기관 중심 모형
1) 보건소 모델
보건소에서는 기존의 방문진료와 방문건강관리사업을 재편하는 방안을 모색해야 한다. 방문진료 및 방문간호 등을 전담으로 하는 팀을 구성하는 것도 가능하지만, 이를 위한 조직과 인력을 확보하는 것은 쉽지 않고, 아직 충분한 대상자가 확보되지 않은 상황에서 대상자를 발굴하는 것도 어려운 과제이다.
그러나, 현재의 단순한 진료와 방문건강관리 수준으로는 불가능하다. 단순한 만성질환 관리, 진료보다는 처방 및 처치가 가능한 수준의 재택의료가 가능해야 할 것이다. 이에, 임상 진료 경험이 있는 의사가 방문하여, 욕창 관리, 튜브 교체, 수액 주사 등과 같은 의료 행위를 수행할 수 있어야 한다. 특히, 외과적 훈련을 받은 의사의 참여가 있으면 더욱 효과적일 것이다. 이러한 서비스는 진료, 의료의 영역과 함께 보건소에서 제공하고 있는 기존의 건강돌봄ㆍ관리 서비스(금연ㆍ운동ㆍ영양 상담 등)와 함께 제공되어 보건소의 강점을 최대한 활용해야 한다.
간호 서비스의 영역도 강화하는 것이 필요하다. 현재 방문건강관리에서 시행하는 만성질환관리는 효과적이지 않을 뿐만 아니라, 방문간호에서 고혈압, 당뇨, 암과 같은 만성질환의 관리를 담당하는 것은 한계가 있다. 의료기관과 연계가 이루어지지 않은 상황에서 독자적인 간호 관리는 역할을 정의하기 어려울 수 있다. 따라서, 기본간호처치뿐만 아니라 더욱 적극적으로 가정간호 수준의 간호 서비스르 제공할 수 있는 수준으로 향상시키는 것이 필요하다. 이를 통해 보다 효과적이고 포괄적인 방문 간호 서비스를 구축할 수 있을 것이다.
보건소의 강점을 활용하기 위해서는 보건소의 다른 과, 팀과의 긴밀한 협력도 중요하다. 보건소에서 진행하고 있는 다양한 보건 서비스인 임상검사, 운동, 영양, 치매 상담, 정신 상담 등을 연계하여 제공할 수 있어야 한다. 또한, 대도시의 경우 보건소보다 주민 생활권에 가까운 보건지소, 진료소, 건강증진센터와 같은 지역 거점을 중심으로 서비스를 제공하여 서비스 이동 효율을 향상시킬 수 있다. 나아가 보건지소 확충하여 3~4개 동주민센터 관리체계로 현장 밀착형 서비스 제공하면, 동주민센터에 배치된 간호사와 사회복지사 간의 연계, 협력도 중요할 것이다. 이때, 서울시 동행센터(찾동) 방문간호사의 경우 동주민센터 근무 배치 시 대상자 발굴 역할의 장점을 적극 활용하는 것이 바람직하며, 필요한 사회복지 및 지역자원과의 협력을 통해 효과적인 서비스를 제공할 수 있을 것이다.
보건소 중심 모델의 재택방문의료서비스 대상자는 건강 상태 또는 가족의 사정으로 의료기관 방문이 어려운 자 또는 보건소의 다른 사업 대상자, 취약 계층, 독거 노인 등을 모두 대상으로 하며, 취약계층만을 대상으로 할 필요는 없다.
Home Medical services to be provided by the public health center
2) 공공병원 모델
지방의료원과 같은 공공병원은 방문재택의료팀과 가정간호팀을 구성하여 적극적으로 운영해야 한다. 이는 무료 방문진료 수준을 넘어서는 것으로, 해당 병원의 성격과 지역챔임의료기관의 역할 등의 변화를 고려하여 접근해야 한다. 현재 적지 않은 지방의료원이 급성기 진료를 감당하기 어려운 상황이며, 이에 대응하기 위해 만성기, 회복기 환자 구성, 고령층 및 취약계층의 이용을 고려하여 병원의 기능을 재정립하고 함께 새로운 영역으로 도전하는 것이 필요하다.
공공병원 모델에서는 방문재택의료팀과 가정간호팀과 같이, 팀을 구성하여 운영해야 한다. 그러나, 병원 내 전담팀을 구성하기 어려운 경우 병원의 인력을 중심으로 임시전문팀을 구성하여 시작하는 것이 도움이 될 것이다. 의사의 경우, 방문이 가능하고 방문진료 및 재택의료에 참여 의지가 있는 의사가 참여하는 것을 우선 고려해야 한다. 또한, 가정전문간호사가 부재한 경우에는 외과적 처치와 중환자실 근무 경험이 있는 간호사의 참여가 필요하며, 이외에 사회복지사, 운동/물리치료사, 간호조무사 등의 다양한 인력도 함께 참여하여 환자와 가족의 다양한 의료 및 돌봄의 문제를 해결하는데 도움이 될 것이다.
공공병원 중심의 재택방문의료서비스 대상자는 입원 후 퇴원하는 환자 및 가정에 있는 환자들을 대상으로 하며, 특히 중증 장애 또는 만성 와상 등으로 인해 거동이 불편하여 의료기관 방문이 어려운 주민을 대상으로 한다.
병원 내에서 지속 가능한 사업 운영 형태 마련을 위해, 건강보험 및 장기요양 보험 청구를 통해 운영하나, 취약계층 및 차상위계층을 위해서는 지자체의 예산을 활용하여 본인부담금을 제공 또는 감면하는 형태로 지원하는 방안을 고려해야 한다.
3) 보건소와 공공병원 재택의료 모델의 특징
보건소 모델과, 공공병원의 모델은 각자의 장단점을 가지고 있다. 보건소 모델은 다양한 인력과 행정 역량, 지역 보건의료기관의 책임 기관으로서의 지위, 지역에 대한 높은 정보 접근성을 갖추고 있다. 그러나, 근무 여건이 제약되어 있고, 참여 인력에게 인센티브 부여하기 어려워 적극적으로 사업을 추진하기 어려우며, 전문적인 의료 및 간호 처치에 한계가 존재한다. 반면, 공공병원의 모델은 다양한 진료과와 가정간호, 입원 수술 등이 가능한 측면에서, 보건소에서 해결하기 어려운 높은 난이도의 의료 서비스를 제공할 수 있다. 하지만, ‘지역책임의료기관’, ‘권역책임의료기관’의 타이틀에도 불고하고, 지역과 권역의 문제점과 해결 가능한 자원이 무엇인지 파악이 잘 안되는 지역사회에 대한 지식과 접근성이 부족할 수 있는 단점이 있다.
두 기관의 단점을 보완하는 협력 체계 접근이 매우 중요하며, 보건소와 공공병원의 협력체계가 가능하다면 공공보건의료기관과 민간의료기관 간 협력도 충분히 가능할 것으로 보인다.
Advantages and Disadvantages of Home Medical care model in public health centers and public hospitals
나. 공공-민간협력 모형
국비 및 지방비로 운영되는 공공보건의료분야의 방문, 재택의료사업과 보험재정으로 운영되는 민간분야의 경우 상호 장점을 살리면 다양한 방문보건, 재택의료사업을 진행할 수 있다. 적지 않은 지방자치단체가 공공보건의료분야와 협력, 교류하고 있을 것이다. 하지만, 제도화된 형태로 발전하지 못하고, 단순 협력체계 수준이며, 일회적 단기간으로 끝나버리는 경우가 많다. 조직적, 지속적, 장기적으로 되기 위해서는 제도의 개선이 필요한 부분이 적지 않다.
재택의료 방문서비스의 수준에 따라서 일차의료기관과 보건소 간 협력이 가능한 분야가 있다. 적극적인 처치가 가능한 분야는 민간의료기관, 특히 다양한 시범사업을 참여하는 기관이 담당할 수 있으며, 보건소에서는 모니터링 및 추후 관리 분야를 담당할 수 있다. 예를 들어, 욕창 관리, 처치 등 높은 난이도의 의료서비스를 민간의료기관이 담당하고, 이후의 경과 관찰을 공공보건의료기관이 담당하는 것이다. 이처럼 서비스의 종류에 관해서도 역할 분담이 가능하다. ‘의료’ 분야는 민간의료기관이 ‘보건’, ‘간호’, ‘건강’ 분야는 보건소가 담당하는 것이다. 현재 재택의료 시범사업에 등록하는 다수의 만성질환자들이 기본간호, 재활, 운동, 영양, 낙상예방, 질병예방, 악화방지, 건강관리지식 및 방법 등에 대한 교육 및 훈련 등 건강관리가 필요한 실정이다. 또한, 재원에 관한 시범사업의 조건이나 규정을 개선하여 민간과 공공이 함께 재정적인 운영이 가능한 부분도 있다. 공공분야에서 본인부담금에 대한 재정지원을 통해 취약계층과 차상위계층을 지원하는 방안도 고려 가능하다. 마지막으로, 대상자 연계 측면에서, 방문진료 및 재택의료사업에 참여하는 민간의원의 경우 대상자를 어떻게 발굴할지 잘 모르는 경우가 많다. 또한, 방문진료, 재택의료에 대한 홍보가 쉽지 않아, 환자나 가족이 먼저 의료기관을 찾아내기도 쉽지 않다. 보건소에서는 지역에 대한 높은 정보 접근성을 갖추고 있어, 연계 체계가 마련된다면 재택의료가 필요한 대상자를 민간의료기관에 원활하게 연계할 수 있을 것이다.
Cooperation between the public and private heath care
보건소와 공공병원은 취약계층을 중심으로 다양한 보건의료사업을 전개하여, 대상자 중 장기요양급여자와 장애인, 의료급여 수급자 등이 높은 비중을 차지하고 있다. 취약계층은 다양한 복지서비스의 대상이 될 수 있으나, 이러한 정보를 민간의료기관에서는 충분히 알지 못하는 경우가 많다. 공공과 민간의 연계를 통해 보건소에서 ‘의료’와 ‘복지’, ‘돌봄’의 연계를 담당할 수도 있을 것이다. 또한, 재택의료는 위기 및 응급 상황에서의 대처가 중요한데, 환자에게 갑자기 문제가 발생했을 경우, 지방의료원은 지역의 방문진료, 재택의료를 진행하는 의원과 협약을 맺어 지역 응급상황에 최후 보루로서 역할을 감당할 수 있을 것이다.
다른 기관뿐만 아니라 같은 기관 내에서 다른 부서와의 협력도 쉽지는 않다. 대부분의 협력이 일시적, 단기적으로 끝나는 경우도 협력체계를 구축하고 지속되기 어렵기 때문이다. 이에, 다른 기관 간의 협럭과 조정을 전문으로 하는 ‘코디네이터’의 중요성이 강조된다. 코디네이터는 다양한 기관의 역량과 이해를 통합하며, 문제 해결을 위한 대안을 도출할 수 있는 능력이 필요하다. 이를 위해서는 의료기관 내에서도 지역에 대한 충분한 이해와 네트워크 관계망을 가진 인력이 필요하며, 코디네이터의 역할로 협력체계가 강화될 수 있을 것이다. 코디네이터의 업무는 다른 업무를 병행하면서 수행하는 것도 가능하지만, 코디네이션 역할만 전문적으로 수행하는 것도 쉬운 일은 아닐 것이다.
다양한 시범사업의 기획과 운영에 지방자치단체가 참여할 수 있고, 건강보험 재정이나 장기요양보험 재정의 운영에 지방자치단체에서 일정 기금과 운영에 책임과 권한을 부여할 수 있다면 민간과 공공의 연계, 협력은 현실적이면서 지속적으로 이루어질 것이다. 건강보험재정 및 장기요양보험재정과 지방자치단체의 보건복지 예산을 공동으로 운영하는 일명 ‘지역 의료돌봄 기금‘을 조성할 필요가 있다. 이를 통해, 지역의 의료돌봄에 혁신이 될 수 있을 것이다.
6. 마치며
우리나라의 의료체계에서 재택의료와 방문진료가 제공되는 현황과 향후 과제에 대하여 살펴보았다. 재정에 따라 건강보험과 장기요양보험에 의해 제공되는 재택의료, 방문진료는 현재 간단한 현황만 제시되었다. 기존에 제도에 대한 부분적인 문제점과 개선점이 제시되었으나, 두 가지 보험제도의 측면에서 방문진료, 방문간호, 재택의료를 종합적으로 보고, 서비스 공급 체계를 재설계할 필요가 있다. 특히, 대상자 중심의 설계가 필요하며, 장기요양 등급을 받지 않은 노인들에게도 방문재가와 방문간호가 확대되어야 하며, 장기요양등급을 받지 않은 노인 중 고령자 주택과 같은 복합 주택시설에 거주하는 노인에게도 방문요양 서비스의 확대가 필요할 것이다. 이를 위해, 개인의 책임감과 본인 부담금 등의 방안을 고려하여 새로운 서비스 공급 체계를 마련해야 한다.
보건소와 지방의료원과 같은 공공보건의료기관에서는 현재보다 발전된 높은 수준의 재택의료와 방문간호를 실현하기 위한 제언을 하였다. 재정 측면에서는, 국비와 지방비에만 의존하는 것이 아닌 직접 보험 청구를 통해 재정을 조달할 필요가 있음을 제언하였다. 또한, 민간 수준의 서비스를 제공해야 보편적인 주민을 위한 서비스가 가능할 것이다. 취약 계층뿐만 아니라 주민 전체를 대상으로 하는 표준을 제시하는 공공기관으로 발전하기 위해선 현재의 수준이 그다지 적절하지 않다는 점을 인식해야 한다.
본 연구에서는 현재의 방문진료 및 재택의료 제도의 한계를 지적하고, 제도의 변화가 필요함을 강조하였다. 특히, 고령화와 만성질환 시대에는 대상자가 다양하고 복합적인 요구를 갖고 있어, 기존 제도의 틀을 벗어나 새로운 체계를 마련해야 한다. 이미 다른 제도와 재정 간의 융합적 서비스 제공을 위한 노력과 시도가 이루어지고 있으며, 이를 주도하고 이끌어 갈 주체가 필요하다.
앞으로 법 개정이 필수적으로 고려되어야 하며, 의료법, 국민건강보험법, 노인장기요양법 등의 개정이 요구된다. 재정 기전의 변화도 필요하며, 이는 의료기관에 지급되는 방식에서 의료인에게, 의료인 이외에 방문서비스를 제공하는 다양한 인력에게도 지급이 가능하도록 변화되어야 한다. 또한, 의료기관 외 지역사회 단체에게도 보험 재정의 책임과 권한이 부여되어야 하며, 의료공급자가 복합적인 시설 및 서비스를 제공할 수 있도록 기관의 설립 및 운영 규정에 대한 개선이 필요다. 다양한 공급자 간의 협력과 연계를 위한 새로운 재정 지급 방식 마련과 특히 공공보건의료기관이 지역 의료의 실제적인 조정을 위한 보험 재정의 배분 권한을 지방자치단체에 부여함으로써 민간과 공공 간의 상호 연계와 협력은 지속적으로 이루어질 수 있을 것이다.
다양한 분야의 변화에 대한 세밀한 준비가 필요한 시점이다. 현실에서 발생하는 문제에 대한 해결 방안 도출, 실험적 도전과 실패 사례 수집, 제도 개혁이 필요한 영역에 대한 대안 제시 등 새로운 시대를 위한 준비가 필요하다. 오랜 시간이 소요될 수 있지만, 본 연구에서 다루지 못한 다양한 연구를 기대한다.