서론
우리나라에서 진행된 공공보건의료에 대한 과거 논의는 한동안 공공의료기관이 민간의료기관을 보완하여 취약지 내지 취약대상에게 의료를 제공해야 한다는 틀 속에서 이루어졌다[1]. 공공병상의 비중이 경제협력개발기구 국가들 중 최하위권을 기록해왔던 상황 속에서 어쩔 수 없는 선택이기도 하면서, 공공 영역에서 보건의료 분야에 대한 투자가 미흡한 상황이 야기한 결과라 할 수 있다[2]. 이러한 상황 속에서 공공보건의료 발전 방향을 재정비하기 위한 공공보건의료법 개정이 2013년 2월 이루어졌다[3]. 해당 법률의 개정을 통하여 보건의료 분야 내 공공 영역의 자원 투입을 늘리기보다는 공공보건의료의 개념을 소유주체 중심(공공 대 민간)에서 ‘공공의 이익 실현’이라는 기능 중심으로 전환시켜 공공보건의료를 확충하려고 시도하였다[4].
하지만 이러한 법 개정에도 불구하고 민간의료기관이 보건의료의 공적인 역할을 강화했는지 의문점이 있다. 단적인 예로 민간의료기관 중에서 공공의료 수행기관으로 지정된 경우는 찾아보기가 힘들다. 더불어 민간의료기관은 공공성을 수익성과 대비되는 것으로 정부의 통제로 이를 인식하고 있었고, 조직의 생존 및 사회적 순응이라는 측면에서 수동적으로 공공성을 구현하기 위하여 노력하고 있음을 알 수 있다[5]. 따라서 지금까지는 공공보건의료에 관한 법률의 개정안이 기존 의료기관의 공공성 역할을 강화하지도 못했고, 오히려 보건의료 분야 내 공적 영역을 확대하려는 동력을 약화시킨 것으로 비판받을 수 있다[6].
공공보건의료에 관한 법률의 개정안을 통해 목적하였던 바가 의료기관의 다수를 차지하고 있는 민간의료기관을 통해서 의료의 공공성을 보다 강화하기 위함임을 고려했을 때, 공공의료기관을 확충하기 위한 노력은 의료의 공공성 강화를 위하여 여전히 중요한 과업일 것이다. 특히, 권역 또는 지역 내 공공보건의료 강화를 위한, 최근 논의되고 있는 책임의료기관을 지정할 때 민간의료기관보다는 공공의료기관을 우선적으로 고려할 것이기 때문에[7], 권역 또는 지역 내 공공의료기관이 없는 지역의 경우 충분한 규모를 지닌 공공의료기관을 건립하는 것이 필요할 것이다[6]. 종합병원급 공공의료기관이 하나도 없는 지역인 울산광역시(이하 울산시)가 바로 그러한 예시가 될 것이다.
2017년 기준 울산시 공공의료기관의 비중은 1.0%로 전국의 비중 5.7%보다 낮고, 전국 17개 시도 중 세종특별자치시를 제외하고 가장 낮은 수준이다[8]. 공공의료기관 병상 수 비중의 경우도 0.9%로 전국 10.2%에 한참을 미치지 못하고, 전국 17개 시도 중 세종특별자치시를 제외하고 가장 낮은 수준이다[8]. 울산시의 유일한 공공의료기관은 울산광역시립노인병원으로 요양병원으로 운영되고 있고, 종합병원급 공공의료기관이 없는 지역은 울산시가 유일하다. 이에 따라 울산시에서는 그동안 공공종합병원의 설립을 위한 시민사회 운동이 꾸준히 있어왔다. 2002년 울산 참여연대에서 울산시립의료원설립 제안을 시작으로 그동안 울산 지역에서는 500병상의 양질의 포괄적 진료를 제공할 수 있는 공공종합병원을 설립하고자 하는 시도와 좌절이 여러 번 거듭되어왔다. 2008년 국립산재병원 설립이 무산되었고, 2013년부터 시작된 산재모병원 설립 움직임은 접근성 문제로 무산되고 말았다. 가장 최근에는 문재인 대통령 및 송철호 울산시장의 공약인 울산 혁신형 공공병원 설립 논의까지 이어지고 있다[9].
울산시에서 공공종합병원의 설립이 번번이 무산되었던 이유들 중 하나로는 그동안 논의되었던 공공종합병원의 안이 울산시민이 진정으로 원하는 형태의 공공종합병원 모델이 아니었기 때문일 수 있다. 오랫동안 울산시에서 공공종합병원을 설립하기 위한 움직임이 있었지만, 울산시민들을 대상으로 어떠한 형태의 공공종합병원 설립을 원하는지 엄밀한 절차에 따른 설문조사가 제대로 진행된 바가 없었다는 점이 이를 반증한다. 이에 이번 연구에서는 울산시민을 대표할 수 있는 표본을 선정하여 설문조사를 진행해 울산시민들이 과연 어떠한 형태의 공공종합병원을 원하는지 알아보고자 하였다.
연구방법
울산시의 제7기 지역보건의료계획 수립을 위하여 울산시민들을 대상으로 실시한 지역보건의료 발전 방안 수립을 위한 설문조사[10] 중 이번 연구는 공공종합병원의 설립에 관한 내용 분석에 초점을 두었다.
연구 참여자 및 설문조사
이번 연구의 모집단은 울산시에 거주하는 20세 이상 성인 남녀를 대상으로 2018년 7월에 설문조사를 실시하였다. 설문조사 진행 전 연구진 2인이 면접원을 대상으로 연구 목적, 설문지 내용, 설문조사 진행 지침 등에 대하여 한 차례 교육하였다. 숙달된 전문 면접원(trained interviewer)이 구조화된 설문지(structured questionnaire)를 이용하여 대면조사를 실시하였다. 설문조사 진행 전 면접원들은 연구 참여자들에게 연구의 목적을 설명하고, 이에 대하여 동의한 참여자들만이 설문조사에 참여하였다.
이번 설문조사에는 총 600명이 참여하였고, 이들은 울산시민을 대표할 수 있도록 성별, 연령대별, 지역별(구군 수준) 인구비례 할당추출(proportionate quota sampling) 방식으로 선정되었다.
설문지 개발 및 내용
이번 설문조사는 울산시 제7기 지역보건의료계획 수립을 위하여 실시되었다[10]. 설문지 개발을 위하여 울산시에서 수행된 지역보건의료계획 수립을 위한 기존 설문 문항, 지역사회건강조사 문항, 공공병원 선호도에 관한 기존 설문 문항 등을 검토하였고, 설문 초안을 보건소장, 예방의학 전문의, 시민단체 대표 등으로 구성된 자문위원에게 검토 받았다. 전체 설문 내용은 의료기관 이용 경험, 보건의료 관련 정책들에 관한 의견, 울산 권역 종합병원 이미지, 공공종합병원 설립에 관한 선호, 인구사회학적 요인으로 구성되었다[10]. 이번 연구의 초점인 공공종합병원 설립에 관한 선호 영역에서는 공공종합병원의 필요성, 공공종합병원이 없는 이유, 공공종합병원의 사회적 역할, 공공종합병원 설립을 위해 중요한 사항, 공공종합병원의 규모 및 역할, 공공종합병원의 입지 선정 시 고려사항을 알아보았다(부록 참고). 인구사회학적 정보로는 성별, 연령대, 거주 지역(구군 수준), 학력 수준, 월평균 가구소득에 관한 정보, 자가보고 건강상태를 수집하였다.
분석방법
빈도 분석을 통해 설문 참여자의 인구사회학적 요인들의 특성을 파악하였다. 설문 참여자의 인구사회학적 특성(성, 연령대, 학력, 가구소득, 자가보고 건강상태)에 따라 문항별 응답의 차이가 있는지 알아보기 위하여 카이 제곱 검정 또는 피셔의 정확 검정을 수행하였다. 분석을 위하여 STATA 13.0을 사용하였다. P-value가 0.05 미만일 때 통계적으로 유의한 것으로 보았다.
연구결과
인구사회학적 특성
울산시민들을 대표할 수 있는 총 600명이 설문에 참여하였다. 이번 설문조사 응답률은 34.4%이었다. 설문 참여자들의 인구사회학적 특성의 구체적인 내용은 (Table 1)과 같다. 2018년 주민등록인구 현황 자료와 비교했을 때, 이번 설문조사의 참여자들이 성, 연령대, 지역(구군 수준) 측면에서 울산시민들을 대표할 수 있음을 확인하였다.
공공종합병원의 사회적 역할
공공종합병원의 가장 큰 사회적 역할로는 ‘질병 조사와 지역보건 정책 수립(34.8%)’이 가장 많이 언급되었고(Table 2), ‘저렴한 의료비(22.0%)’, ‘질병예방 및 교육사업(21.8%)’, ‘취약계층 진료 및 관리(21.3%)’ 순으로 응답이 많았다. 인구사회학적 특성에 따라 응답 결과의 차이는 확인되지 않았지만, 모든 하위그룹에서 ‘질병 조사와 지역보건 정책 수립’이 가장 많이 손꼽혔다.
공공종합병원 설립을 위해 중요한 사항
공공종합병원 설립을 위해 중요한 사항으로 ‘재정확보(51.3%)’가 가장 많이 꼽혔으며, ‘시 차원의 의지(30.0%)’, ‘설립 추진 위원회 구성(10.8%)’ 등의 순으로 응답이 많았다(Table 3). 인구사회학적 특성에 따라 응답 결과의 차이는 확인되지 않았지만, 모든 하위그룹에서 ‘재정확보’를 가장 중요한 사항으로 응답하였다.
공공종합병원의 규모 및 역할, 입지 선정 시 고려사항
필요하다고 생각하는 공공종합병원의 규모와 역할 수준으로는 ‘대학병원급(70.2%)’이라는 응답이 가장 많았고, ‘종합병원급(24.0%)’, ‘특화된 전문병원(5.5%)’, ‘요양병원 수준(0.3%)’ 순으로 응답이 많았다(Figure 2). 통계적으로 유의한 차이가 있지는 않았지만, 울주군(74.8%), 남구(74.1%), 북구(71.6%)에서 ‘대학병원급’으로 응답한 참여자가 상대적으로 많았고, 중구(33.9%)와 동구(30.6%)에서 ‘종합병원급’이라는 응답이 상대적으로 많았다. 공공종합병원 입지 선정 시 가장 고려해야할 사항으로는 ‘교통 접근성이 좋은 지역(61.3%)’이라는 응답이 가장 많았고, ‘울산 내 중심 지역(17.3%)’, ‘의료시설 낙후 시설(16.5%)’ 등의 순으로 응답이 나타났다(Figure 2). 인구사회학적 특성에 따라 응답 결과의 차이는 확인되지 않았지만, 모든 하위그룹에서 ‘교통 접근성이 좋은 지역’을 가장 중요한 사항으로 응답하였다.
고찰
이번 연구에서는 대표성 있는 울산시민 600명을 대상으로 설문조사를 실시하여 울산시민들의 공공종합병원의 선호도를 알아보았다. 구체적으로 울산시 내 공공종합병원의 필요성 및 그동안 울산시 내 공공종합병원의 없는 이유, 공공종합병원의 사회적 역할, 공공종합병원 설립을 위해 중요한 사항, 공공종합병원의 규모 및 역할, 공공종합병원의 입지 선정 시 고려사항을 살펴보았다. 현재 울산에는 울산의 공공보건의료를 선도할 수 있는 공공종합병원이 부재한 상태인데, 이번 연구의 결과를 통하여 울산시 공공종합병원 설립에 대한 울산시민들의 염원을 확인하는 동시에 울산시민들의 선호에 맞는 공공종합병원을 설립하는 데 근거 자료를 확보하였다는 점에서 큰 의의가 있다.
이번 설문 참여자들 거의 대부분이 공공종합병원이 필요하다고(98.6%) 응답하였고, 모든 하위 집단에서도 공공종합병원에 대한 필요성을 높게 평가하였다. 그만큼 울산시민들의 공공종합병원에 대한 희망이 드러난 결과였다. 특히, 필요하다고 생각하는 공공종합병원의 규모와 역할 수준으로는 대학병원급이라는 응답이 가장 많았던 것으로 비추어볼 때 울산시민들은 단순히 종합병원이 있는 것이 중요한 것이 아니라, 명성이 있고 포괄적 의료를 제대로 제공할 수 있는 병원, 다시 말해 양질의 의료를 제공할 수 있는 종합병원을 바라고 있음을 알 수 있다. 제대로 된 공공종합병원에 관한 울산시민들의 염원은 역으로 울산시에 믿고 갈만한 의료기관이 부족하다는 점을 의미할 수 있다. 즉, 울산 내에 위치한 기존의 민간의료기관들이 울산시민이 바라는 수준인지 검토해 볼 필요가 있다.
건강보험심사평가원에서는 진찰, 시술, 투약, 검사 등 요양급여가 의약학적 측면과 비용-효과적 측면에서 적정하게 제공되었는지 평가하는 요양급여의 적정성 평가를 실시해오고 있는데, 이를 통하여 의료기관의 질적 수준을 유추해 볼 수 있다[11]. 울산시 내 주요 종합병원과 울산시 근처 주요 종합병원 간 적정성 평가 결과를 비교해 보았을 때, 울산에는 대부분의 영역에서 적정성 평가 결과가 산출되는 의료기관이 울산대학교병원, 동강병원 정도에 불과하였다[10]. 즉, 필수보건의료 영역에 대하여 포괄적인 진료를 제공하는 병원이 부족함을 알 수 있다.
의료의 질을 확인할 수 있는 또 다른 지표로서 의료기관평가인증 결과를 살펴보아도 적정성 평가 결과와 유사한 시사점을 얻을 수 있다. 의료기관평가인증원에서는 의료기관으로 하여금 환자안전과 의료의 질 향상을 위한 자발적이고 지속적인 노력을 유도하여 의료소비자에게 양질의 의료서비스를 제공하기 위한 의료기관 인증제도를 운영해오고 있다[12]. 의료기관 인증제는 모든 의료기관을 대상으로 하고 있고, 병원급 이상 의료기관은 자율적으로 인증을 신청할 수 있다. 울산시 내 주요 47개 병원급 이상 의료기관(2016년 기준) 중 급성기병원으로 인증을 획득한 병원은 2018년 8월 기준 울산대학교병원, 동강병원, 인석의료재단보람병원, 이렇게 세 개 병원뿐이었다[10]. 기존 의료기관들의 질 향상 및 공공성 향상이 절실한 상황임을 알 수 있고, 이는 의원급 의료기관뿐만 아니라 병원급 의료기관에서도 중요한 과업일 것이다[13].
공공종합병원의 사회적 역할에 있어서는 특정 역할이 우세한 응답 결과가 나타나기보다는 다양한 역할들에 대한 기대감이 드러났다고 해석할 수 있다. 기존에 공공병원의 역할이라고 인식되고 있는 저렴한 의료비와 취약계층 진료 및 관리에 대한 응답도 있었지만, 공공종합병원의 역할로서 질병 조사와 지역보건 정책 수립, 질병예방 및 교육사업에 관한 응답도 다수 있었다. 즉, 울산시민들은 공공종합병원에 대하여 단순히 진료의 기능뿐만 아니라 그 지역 내 공공보건의료정책을 선도하고, 예방 혹은 교육 사업에 대해서도 제대로 된 기능을 할 수 있기를 기대한다고 볼 수 있다. 따라서 울산시민들의 이러한 기대감에 부응할 수 있고, 울산시 제7기 지역보건의료계획의 비전인 “보편적 건강안전망 확보 및 건강수명 연장”의 달성을 위해서 공공보건의료 제공, 공공의료인력 양성, 필수의료 제공 등에 중심적 역할을 할 수 있는 공공종합병원의 설립을 추진해야 할 것이다[10].
그동안 울산시에서는 공공종합병원을 설립하고자 하는 시도와 좌절이 여러 번 반복되어왔다. 가장 최근에는 박근혜 정권 때 시작된 산재모병원의 경험을 살펴볼 필요가 있다. 울산과학기술대학 부지에 설립을 추진하였던 산재모병원은 전국 산재환자를 대상으로 진료를 제공하면서 울산과학기술대학의 바이오 공학 연구 역량을 활용하여 희귀 난치성 질환과 암 치료, 신의료기술 지원과 R&D 의료산업화, 메디컬 콤플렉스와 지역 신성장산업 육성접근성을 주된 역할로 설정하였다. 하지만 산재모병원 설립은 접근성이 좋지 않은 위치에 입지하고 산재 환자를 주로 본다고 하지만 공단과 멀리 떨어진 위치에 입지한다는 점, 산업재해라는 특수한 진료 영역만을 진료 영역으로 표방하였다는 점, 일반 진료 영역보다는 희귀 난치성 및 암환자 치료와 의료 기술 개발 등 연구 중심 병원을 더 강조하였다는 점, 울산과학기술대학이 병원을 운영할 수 있는 능력을 갖추기 힘들다는 점 등의 이유로 시민단체의 큰 반발을 불러일으켰다. 결국 산재모병원은 울산시민들의 지지를 얻지 못한 채 예비타당성 조사를 통과하지 못하였고, 산재모병원 설립에 관한 논의는 차차 잦아들었다. 병원을 보건의료의 영역으로 보기보다 산업화, 경제화의 논리로 보면서 시민들과의 제대로 된 협의가 이루어지지 않은 채병원 설립을 추진했던 것이 문제일 가능성이 있다. 이번 설문에 참여한 울산시민들이 울산시에 공공종합병원이 없는 가장 큰 이유로 꼽은 것이 ‘시장 및 정치권의 활동 및 무능력(37.2%)’을 꼽은 것도 이러한 평가를 뒷받침할 수 있을 것이다.
현재 울산시에서는 문재인 대통령, 송철호 울산시장 공약이었던 울산 혁신형 공공병원에 관한 모델 마련 및 설립을 구체적으로 추진 중에 있고, 이를 울산 산재중심 공공병원 설립으로 진행하고 있다[14]. 구체적인 형태가 드러난 것은 아니지만, 울산 산재중심 공공병원은 근로복지공단이 운영하는 최대 300병상 규모의 산재모병원 형태를 염두에 둔 것으로 보이고, 또 다른 근로복지공단 직영 병원이 울산시에 설립되는 것으로 추진될 가능성이 높아 보인다[15]. 물론 울산 산재중심 공공병원에서는 의료의 공공성을 강화하기 위한 각종 센터들(예: 응급의료센터 등)을 덧붙이겠다고 언급하였지만, 기존의 근로복지공단 직영 병원들이 재활 영역에서 강점을 갖고 있고, 중증 및 급성기 영역에서는 취약성을 드러내고 있는 점을 고려했을 때[16] 그 실현가능성은 회의적이라고 판단된다. 현재 추진되고 있는 울산 산재중심 공공병원의 형태는 양질의 의료를 포괄적인 영역에서 제공하기를 바라는 울산시민들의 바람을 구현하기에는 여전히 부족한 공공종합병원 모델일 수 있다.
울산시민들은 공공종합병원 설립을 위해 중요한 사항으로 ‘재정확보’를 가장 많이 손꼽았다. 재정확보를 위해서는 중앙정부로부터 지원을 받는 것도 중요하지만, 울산시 자체의 재원 투입이 필요할 것이다. 왜냐하면 울산시의 재정자립도는 타시도에 비해서 양호한 편이기 때문이다. 울산광역시의 재정자립도는 2017년 기준 69.9%로 전국 평균 53.7%보다 높고, 이는 서울특별시, 세종특별자치시, 경기도 다음으로 높은 수준이었다[10]. 이 점을 고려했을 때 울산시는 보건의료 분야에 재정적 지원 여력이 충분히 있다고 판단되기 때문에, 공공종합병원 설립을 위해서 울산시 자체의 확실한 재정 지원이 요구된다.
이번 연구의 제한점으로 대면조사의 특성상 건강수준이 좋지 못한 참여자의 의견을 반영하기 어려웠던 점을 언급할 수 있다. 이번 설문조사 참여자의 약 10%만이 자신의 건강상태를 나쁘다고 평가했다. 추후 연구에서는 건강상태가 좀 더 나쁜 사람을 위주로 혹은 대면 설문조사에 참여하기 어려운 사람들을 대상으로 유사 연구를 수행해 볼 필요가 있다. 다만, 건강상태가 나쁠수록 의료기관에 대한 선호가 더 높을 것으로 예상되기 때문에 이번 설문조사 결과에서 확인된 공공종합병원의 선호와 반대되는 방향으로 결과가 나타날 가능성은 낮을 것으로 보인다.
결론
이번 연구에서는 울산시민들을 대표할 수 있는 600명을 대상으로 설문조사를 실시하여 울산시민들이 원하는 공공종합병원을 형태 및 의견에 대해서 알아보았다. 결론적으로 이번 설문을 통하여 거의 모든 울산시민들이 공공종합병원을 원하고 있음을 알 수 있고, 산재병원이나 요양병원과 같은 특수한 형태의 병원보다는 양질의 의료를 포괄적으로 제공하면서도 공공보건의료 영역 내 다양한 과업을 수행할 수 있는 형태의 공공종합병원을 바라고 있음을 확인하였다. 이번 연구 결과가 울산시 공공종합병원을 설립하는 데에 기초자료로서 활용될 수 있으리라 기대한다. 그리고 울산시뿐만 아니라 타 시도에서도 공공의료기관을 확충하는 등 보건의료 분야 내 공적 영역을 확대하는 것에 대한 동력을 제공할 수 있을 것이다.
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